Come molti di voi, per me i primi molari inferiori avevano 3 o 4 canali, due mesiali e uno o due distali, mentre i secondi molari ne avevano più spesso 3, ogni tanto solo 2 e facevo attenzione alla eventuale presenza di un C-shaped canal.

Pur sapendo che esistevano molari con 5 canali alla fine mi accontentavo di trovare i classici canali.

Che ci potesse essere un canale mesiale-mediano lo sapevo ma alla fine non lo vedevo mai, nemmeno al microscopio, forse perché da anni lavoro su denti da ritrattare e non ero aiutato da eventuali sanguinamenti residui dopo la strumentazione dei canali “convenzionali”.

La prevalenza del canale mesiale-mediano, leggevo, varia da 1 a 25%.

Poi, ho letto questo articolo:

Azim AA ET AL. – J Endod. 2015 Feb

Azim & Co. Su 91 molari hanno trovato il canale MM in 42 casi! E 21 erano secondi molari!

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E come facevano? Si approfondivano di 2 mm nell’istmo tra i canali mesio-vestibolare e mesio-linguale con un fresina diamantata larga 1 mm in punta. Così facendo aumentavano il reperimento complessivo da 6 casi (tutti primi molari) a 42, di cui 21 secondi molari!

Incredibile!

Il giorno dopo sul primo sesto inferiore che mi è capitato a tiro ho subito provato a inserire un Mtwo nell’istmo tra i canali MV e ML e….TADAAAAAAAN! Lo strumento si è subito impegnato!!!!

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Da allora su 48 primi molari ho trovato il canale mesiale-mediano 24 volte in 17 mesi! Percentuale di 50%!!!

E sto tenendo il conto solamente dei primi molari, ma come vedrai qui sotto, li trovo anche sui secondi molari inferiori.

Di solito, essendo l’Mtwo viola uno strumento fenomenale per reperire e sondare in un sol colpo i canali stretti o calcificati, dopo aver sagomato i canali MV e ML provo a inserire questo strumento più volte nell’istmo tra i due canali suddetti. Se non sento un impegno allora mi approfondisco di 2 mm tra i canali MV e ML con una StartX 3 o , più spesso, con una fresina diamantata larga 0,8 in punta e il gioco è fatto.

Se dopo queste due manovre non trovo nulla desisto.

La scoperta che il canale mesiale-mediano deve essere cercato ed è spesso presente ha dato una soluzione a questi casi che mi capitano con una certa frequenza. Canali della radice mesiale del primo molare inferiore chiusi in apparenza bene con lesione. Il mio socio che si occupa quasi solo di chirurgia continuava a dirmi che poteva essere un problema di detersione, ma io a questo non ho mai creduto. Se un canale chiuso radiograficamente bene ha una lesione o è fratturato in verticale o manca un canale.

In questi casi avverto il paziente delle due ipotesi e appena arrivo a pulire la camera provo subito con impazienza a cercare il canale mancante. E c’è quasi sempre.

Ora ti mostro qua sotto come reperire il canale mesiale-mediano.

Spero che anche tu da domani cambierai il modo di considerare i molari inferiori.

In altri articoli del blog ti spiegherò come in endodonzia io abbia aumentato in maniera considerevole il numero dei canali reperiti anche in altri denti. Continua a seguirci!

Stefano

L'articolo ALLA RICERCA DEL CANALE PERDUTO! – IL CANALE MESIALE-MEDIANO sembra essere il primo su Formazione odontoiatrica.

“Nel mezzo del cammin di nostra vita

mi ritrovai per una selva oscura

ché la diritta via era smarrita”

La mia settimana lavorativa, da sempre, termina il sabato e non il venerdì. Quindi il classico “ultimo caso del venerdì” che è notoriamente sempre incasinato, per me avviene il sabato.

Questo sabato non ha fatto eccezione e mi sono trovato in agenda un ritrattamento di un 1.7 che già dalla radiografia preoperatoria mi ha fatto drizzare le antenne.?

Vedi quel canale mesio-vestibolare? Per esperienza so che quando il dentista che ci ha preceduto è in grado di arrivare in apice su due canali e sul terzo si perde prima della curva di una radice possono essere capitate solo due cose, perchè escludo che sia semplicemente un incapace che non sa fare l’endodonzia:

– ha fatto una falsa strada per colpa di un canale calcificato o per errori nell’apertura della camera pulpare

– ha rotto uno strumento e non è riuscito a passarlo.

In questo caso il paziente mi riferiva  che la collega gli aveva detto che in una radice non era riuscita ad arrivare fino in fondo, a conferma che almeno sapeva cosa non stava riuscendo a fare, mentre credo che nella maggior parte delle cure pietose che vedo nelle bocche dei pazienti in prima visita non ci sia proprio il senso di come debba essere una cura canalare corretta da parte dei colleghi che ci hanno preceduti.

Qual è la strategia per affrontare questi casi?

Innanzitutto ragionare prima di correre a ritrattare il dente e spiegare al paziente cosa ti aspetti di trovare e le difficoltà che potrebbero esserci. Se infatti non riuscissi a far meglio del collega che ti ha preceduto potresti trasformare in un “successo” percepito dal paziente anche il tuo insuccesso.

Mi spiego meglio.

A questo paziente ho detto: “Allora, questo dente potrebbe presentare delle difficoltà in una radice. Vede che in questa radice il materiale bianco che si vede in radiografia che dovrebbe arrivare in fondo al dente come nelle altre due radici (e nel mentre indico le radici sul monitor della sala) arriva solo fino a metà della radice? Il problema è che quando il dentista si ferma prima di una curva importante (e indico l’andamento della radice mesio-vestibolare) potrebbe aver forato la radice o comunque indirizzare noi a farlo, mandandoci per la tangente, o potrebbe aver rotto uno strumentino di quelli che usiamo per percorrere i canali nervosi del dente non riuscendo più a superarlo e ad arrivare in fondo alla radice. Adesso vediamo se col microscopio riusciamo a capire cosa è successo…Poi magari arriviamo subito in fondo alla radice e mi sono solo fasciato la testa prima di essermela rotta…Il problema è che l’infezione che c’è sotto il dente probabilmente deriva proprio da quella radice e se non riusciamo a venirne a capo rischiamo di dover fare un intervento chirurgico per rimuovere la lesione che c’è sotto il dente…”

A questo punto il paziente ha capito che il lavoro potrebbe essere difficile, percepisce che sai cosa stai facendo e ti sei parato il sederino da un eventuale insuccesso. Del resto il casino, se c’è, non l’hai fatto tu e sei solo chiamato ad analizzarlo e provare a risolverlo. I trattamenti canalari hanno la loro minima difficoltà nel dente vergine. Quando al primo tentativo non si riesce a completare al meglio la cura, al secondo tentativo con guttaperca o altri materiali tra le scatole, calcificazioni peggiorate nel tempo, eventuali strumenti rotti o false strade, le cose non possono che complicarsi ed è giusto che il paziente sappia che stiamo cercando di risolvere i casini fatti da altri, con più difficoltà di quelle che ha trovato il collega al primo tentativo.

Ora bisogna chiedersi se sia sufficiente solo la rx preoperatoria o serva una Cone Beam.

Io personalmente eseguo una CBCT preoperatoria in casi in cui sospetto la presenza di canali supplementari o per trattare i riassorbimenti esterni. In questi casi mi aiuta a trovare subito a colpo sicuro quel che devo cercare.

Ma in un caso come questo non serve a nulla perchè la guttaperca presente nei canali crea artefatti e comunque vedere che la guttaperca si ferma sul contorno della radice non ti aiuterà necessariamente a risolvere la situazione. Inoltre nulla ci dice che non si passi subito senza difficoltà, nel qual caso avremmo solo irradiato per nulla il paziente.

Allora è il momento di iniziare il ritrattamento.

Canale palatino: semplice.

Canale disto-vestibolare: semplice.

Canale mesio-vestibolare: muro.⛔

Provo a correggere l’asse di apertura del dente. Niente.

Verifico se quello trovato non sia magari un quarto canale e il punto di blocco una confluenza a 90 gradi con un canale MV che non fosse proprio stato trovato. Sempre tenere acceso il cervello e pensare a tutto, ricorda. Ma niente.

Prendo una punta ultrasonica endodontica come quella qui sotto.

Cerco di allargare un po’ il canale per capire se c’è uno strumentino rotto allargandomi nelle mie intenzioni verso distale, dato che la curva è in quel verso e spesso capita che semplicemente l’accesso al canale non fosse stato rettificato costringendo i file a sbagliare strada. Dopo questa manovra, spingo un po’ di più, sento di colpo un vuoto e dico al paziente: “ok, vediamo se ci siamo o se siamo finiti dritti come temevo”. Metto il rilevatore d’apice e mi suona a 12 mm al posto dei 20 rilevati sugli altri canali.

“Ok, come temevo è molto probabile che siamo finiti fuori strada, facciamo una piccola lastra di verifica per capire dove siamo andati…”

Ed ecco la rx.

A questo punto il paziente non si preoccupa perchè si è verificato esattamente quello che avevi previsto e capisce che la situazione è difficile ma sai cosa stai facendo.

Sapendo che sono andato dritto mesialmente mi dimentico di quella via e con gli ultrasuoni mi creo un piccolo pozzetto in direzione distale. Faccio un paio di volte qualche tentativo con ultrasuoni e poi file, ma nulla. Ok, questo è il momento di capirci qualcosa in più perchè non possiamo rischiare di trasformare la radice in un groviera.

“Adesso le faccio fare una scansione tridimensionale del dente perchè è il momento di capire dove siamo andati, se c’è o non c’è il canale, come curva la radice e anche se la lesione deriva da quella radice, perchè se verificassimo che il canale non esiste più perchè completamente calcificato e che sotto la radice non c’è alcuna infezione, potrebbe non essere un problema chiudere la falsa strada e fermarsi”.

Le spiegazioni sono logiche e il paziente comprende che abbiamo una strategia precisa. In più non ha mai visto un dottore che lavora con un microscopio e che ha tutti questi mezzi diagnostici a disposizione. Probabilmente ricorda una dentista senza nemmeno un occhialino ingrandente che si è arresa dopo 10 minuti in un bagno di sudore.

Adesso abbiamo la tac e la commentiamo assieme.

Ripreso il lavoro, con la stessa punta endodontica che ho usato in precedenza mi allargo da dove avevo creato il pozzetto esplorativo in direzione disto-palatina. Teoricamente senza scendere troppo dovrei trovare un canale bello pervio. 15 secondi con la punta endodontica. Prendo un file…Sento cedere…Batticuore…Attacco il rilevatore…Salgo, 12 mm, 14 mm, 16 mm…19 mm! Dlin dlin dlin! Grande! A questo punto sono sicuro che sia il canale giusto, visto che misura quanto il disto-vestibolare, e ne riesco a percepire la curvatura disto-palatina che mi aspettavo.

Il paziente e noi tiriamo un sospiro di sollievo. Dopo questo tentativo per il paziente si apriva lo spauracchio dell’apicectomia che non avrebbe voluto fare e che io stesso avrei faticato a praticare per la posizione sfavorevole.

Non faccio nemmeno la rx di verifica di essere nella radice. Il paziente è già stato irradiato abbastanza per oggi.

Decido che la falsa strada è così piccola da essere consideraabile alla stregua di un canalino laterale perfettamente disinfettato e quindi affidabile alla chiusura con la guttaperca che metterò nel canale MV.

Strumento, irrigo e chiudo con Thermafil.

Voilà.

Per prendermi la meritata soddisfazione attendo col paziente che Anna, la mia assistente, vada a sviluppare la rx finale per vederla assieme.

E il risultato parla da solo e lo capisce anche il paziente, che ha capito di essere il buone mani. Ha trovato un professionista di cui sa di potersi fidare e percepisce anche il valore economico della terapia come giusto, viste le due ore impiegate e le attrezzature, le competenze e le abilità dimostrate.

Tiriamo le conclusioni del racconto.

Prima di buttarti a capofitto in un ritrattamento analizza sempre bene cosa ha sbagliato chi ti ha preceduto e le difficoltà a cui potresti trovarti a dover far fronte. Parlane col paziente. Stabilisci una strategia e rispettala.

Poi un consiglio. Un caso del genere puoi ipotizzare di portarlo a casa con occhialini e luce coassiale, ma, credimi, è difficile, anche se possibile. Lo potrebbe fare un esperto abituato da anni ad operare col microscopio. Non un inesperto che utilizza l’occhialino da poco e che fa poca endodonzia.

L’endodonzia avanzata va fatta con il microscopio e con la Cone Beam. Se non disponi di queste tecnologie e l’endodonzia ti piace, fai in modo di procurartele.

Se non puoi permettertele o non hai voglia di impazzire con questi casi, fai un favore al paziente, invialo a un endodontista al massimo quando arrivi a fare la prima falsa strada e non metterti a provare a fare l’eroe a spese del paziente o, peggio, a scippare il dente e mettere un impianto ingannando il paziente sul fatto che tanto quel dente non poteva più essere recuperato per colpa di chi lo ha trattato la prima volta.

Se sai cosa devi cercare e lo vedi prima con la Cone Beam e poi col microscopio, questi casi sono complessi, ma non difficili. E soprattutto possono e devono essere risolti senza ricorrere all’estrazione.

Alla prossima!

Stefano

L'articolo COME RITROVARE LA RETTA VIA: SAI CORREGGERE UNA FALSA STRADA? sembra essere il primo su Formazione odontoiatrica.

Cominciamo da una semplice domanda.                                                                             Abbiamo detto che la formula giusta per gestire una clinica è da qualche anno la s.r.l. odontoiatrica.

Quanti devono essere i titolari di una s.r.l. odontoiatrica?

I TITOLARI DEVONO ESSERE ALMENO DUE

Anzi devono essere SOLO due perché nel mio studio è così! Ipse dixit! ?

A parte gli scherzi su questo posso solo ricordarti un detto di riconosciuta saggezza:

le società funzionano bene solo quando sono in numero dispari inferiore a due.

Ho appena detto “a parte gli scherzi” e ho fatto un’altra battuta!?

Ma devo riconoscere che andare d’accordo per una vita lavorativa con qualcuno non è affatto scontato.                                                                                                                                           Io e Federico abbiamo due caratteri complementari e credo che questo possa aiutare. A lui piace comandare, organizzare, gestire, seguire le statistiche, la pubblicità…a me piace non fare nulla, basta che mi lasci lavorare in santa pace! ???                                                                           In realtà io mi occupo delle cose che a lui non interessano, come le scelte stilistiche ed estetiche dello studio, le grafiche pubblicitarie, gli slogan, Facebook, ecc…                                                    I blog, per esempio, li ho fatti io! ?                                                                                               Poi lui gestisce i dipendenti, io i collaboratori.                                                                                 Io critico tutto e tutti di continuo. Lui da buon boxeur quale è diventato nell’ultimo anno,   incassa sereno tutte le mie “osservazioni” e avendo più problem solving di me le converte in meccanismi produttivi che portano a nuovi protocolli e nuove migliorie.                                                         Così facendo la struttura migliora e si evolve di continuo.

In realtà credo che Federico faccia tutto questo nella speranza che quando la struttura sarà perfetta io la pianti di rompergli i cosiddetti, ma credo che stia combattendo contro i mulini a vento! ???

La nostra esperienza è che se ci si occupa di ambiti diversi e si ha caratteri diversi non si cozza. Per intenderci il mio ufficio è bianco, il suo e nero. Siamo lo Yin e lo Yang.

E’ sicuramente importante che i titolari scelgano branche di specializzazione diverse per   evitare  litigi e confronti dannosi, oltre che per coprire il maggior numero di prestazioni dell’odontoiatria,  perché i collaboratori non è facile fidelizzarli a vita e non si può rischiare di rimanere scoperti in  una branca importante dall’oggi al domani…

Ti chiederai allora se non sia meglio avere più soci specializzati ognuno in una o due branche.

Per ora posso solo dirti che io e Federico abbiamo provato a far entrare in società due collaboratori più fidelizzati e la cosa è durata un mese. Abbiamo restituito i soldi e siamo   tornati  allo status quo ante.

Per quanto non ci sia limite al numero di soci dal punto di vista teorico, credo sia già difficile trovare una persona con cui andare d’accordo.

Troppe teste al comando non funzionano.

Se invece stai pensando che in una s.r.l. odontoiatrica i soci non devono essere necessariamente tutti dentisti e quindi puoi stipularla con tua moglie o chicchesia, hai     perfettamente ragione ma ti sconsiglio di gestire una clinica da solo.                                     Per quanto tu possa circondarti di collaboratori fidelizzati e quindi offrire tutti i servizi di cui abbiamo parlato in articoli precedenti, da solo verrebbero a mancare importanti fattori:

• la critica del o dei soci. Se il capo sei tu e tu soltanto, nessuno metterà mai in dubbio la qualità di quel che stai facendo, il che significa che prima o poi ti rammollirai e tirerai inevitabilmente il freno e non ci sarà nessuno che avrà le competenze e lo status per rimetterti in carreggiata e fartelo notare
• da solo ti manca uno stimolo sulle scelte e i cambiamenti che di continuo vanno fatti per restare aggiornati. Di conseguenza anche le innovazioni e le rivoluzioni nello studio tenderanno a latitare, perché tutti noi abbiamo periodi in cui siamo meno motivati o distratti da altri ambiti della vita, e ogni tanto trovare l’entusiasmo per recarsi ogni giorno a lavoro e ai congressi è più difficile se nessuno ci sprona o ci fa notare che stiamo svaccando
• se malauguratamente ti fai male o ti ammali la baracca si ferma
• devi occuparti di tutto tu, mentre in più soci ognuno può occuparsi di seguire determinati ambiti.

Ho dedicato un sacco di righe al primo segreto. Sugli altri quattro mi riprometto di essere più stringato perché per ognuno di essi dovremo per forza approfondire con dei post dedicati

UNA CLINICA MODERNA DEVE DISPORRE MIMIMO DI 4 O 5 RIUNITI

Una poltrona minimo deve essere dedicata all’igiene con un igienista dentale laureato (non pensarci nemmeno a fare tu l’igienista! Hai di meglio da fare!)                                                     Una poltrona deve essere dedicata alla chirurgia in una sala apposita.                                       Una poltrona almeno per titolare che do per scontato essere due e una poltrona per collaboratore o come poltrona jolly.                                                                                                                    Una cosa è certa. Quando siamo passati dal primo studio di 80 mq e due poltrone ai 600 mq della clinica attuale con 9 riuniti il timore di non riuscire a riempirli c’era, anche se sulle due poltrone eravamo sempre pieni e in overbooking.                                                                           Ti dico solo che a distanza di 4 anni abbiamo dovuto aprire un secondo studio dedicato all’igiene perché non sapevamo più dove mettere i pazienti. E ancora, in certi giorni, non riesci a trovare una poltrona libera per far passare un’urgenza.

LE POLTRONE NON BASTANO MAI

Se hai progetti minimamente ambiziosi, quindi, 4 o 5 poltrone sono il minimo, a seconda di     come deciderai di organizzarti.                                                                                                      Ma anche se vuoi mantenerti cauto, scegli una struttura che possa essere facilmente ampliata senza traslochi e senza aperture di secondi e terzi studi a distanza, che disperdono le forze e complicano la gestione.

Terzo segreto

UNO STUDIO MODERNO DEVE PROMUOVERSI

Dal 1996 il decreto Bersani ha liberalizzato la pubblicità in ambito sanitario. Perché non sfruttare questa grande occasione di rendere visibile la nostra struttura e di far conoscere quel che facciamo senza dover aspettare che lo faccia il passaparola?                                            Intendiamoci. Il passaparola è fondamentale. Ancora oggi metà delle nostre prime visite deriva dal passaparola.                                                                                                                             Ma al giorno d’oggi uno studio dentistico è una vera e propria impresa e come tale deve esserci un budget dedicato alla pubblicità. Bisogna anche occuparsi di promuoversi e seguire le campagne pubblicitarie, i social network, le promozioni e chi più ne ha più ne metta.               Federico è molto ferrato in materia.                                                                                           Legge da anni solamente libri di comunicazione, marketing e pubblicità. Beh, oltre alla letteratura scientifica, si intende! ?                                                                                                                  Di sicuro ti spiegherà tutti i segreti della pubblicità e della promozione di una clinica odontoiatrica in post futuri. Non riuscirà a trattenersi a lungo.

Il bello è che chi ancora lavora in uno studietto monoprofessionale è convinto di avere una qualità superiore e di non aver bisogno di pubblicità perché per riempire una o due poltrone basta il passaparola. E scredita le cliniche associandole al low cost, al luogo dove lavorano i neolaureati (ma da qualche parte dovranno pur lavorare e diventare bravi dentisti i   neolaureati, no? Basta che siano seguiti da un titolare eccellente e possono rivelarsi meglio di molti professionisti scafati dopo pochi mesi di training, credimi…)

In questo blog non vogliamo convincerti ad aprire una clinica in un supermercato con la detartrasi omaggio! Quella è una tipologia di clinica con una sua dignità che si rivolge ad una fascia di popolazione ben precisa e che si posiziona in una fascia che non ti farà concorrenza se seguirai i nostri consigli, fidati!                                                                                                                       Le cliniche moderne che diventeranno leader di mercato e in cui la qualità delle terapie sarà la migliore saranno quelle in cui lavorano odontoiatri ultraspecialisti che garantiscano un livello estremo delle terapie in tutte le branche dell’odontoiatria, nessuna esclusa. Con i prezzi più   alti, non i più bassi come spesso si crede perché si associa il concetto di clinica al supermercato, alla catena di montaggio e al low cost.

E qui veniamo al quarto segreto

Una clinica odontoiatrica moderna deve

OFFRIRE TUTTI I SERVIZI POSSIBILI

IL PAZIENTE NON DEVE MAI USCIRE DALLO STUDIO! Panoramica, Cone Beam, esami del sangue, elettrocardiogrammi, sedazioni coscienti, protossido d’azoto.

In una struttura moderna devi offrire tutti i  servizi. Il tuo studio deve essere uno SMARTPHONE, ricordi?                                                                                                                                              E devono essere trattati tutti i pazienti, compresi i bimbi di 2-3 anni non collaboranti e i disabili   o le persone fobiche o con reazioni emotive di difficile gestione.                                                   Ricordati che risolvere un problema che nessuno è riuscito mai ad affrontare crea un meccanismo moltiplicativo sul passaparola incredibile.                                                                   Ti dicevo già in un altro articolo che Nicola, il nostro pedodontista, tratta qualunque bambino, non ha mai dovuto arrendersi. E li tratta tutti con la diga. Ti spiegheremo senz’altro i segreti della pedodonzia, e ce ne sono parecchi.                                                                                              Ma ti parlavo di Nicola per dirti che ormai la gente telefona e chiede appuntamento con lui perché sa che risolve casi estremi.                                                                                                              E non è il titolare della struttura, ma semplicemente un valido collaboratore che abbiamo cresciuto io e Federico, che non siamo pedodontisti e che odiamo lavorare sui bambini!             Ma sto divagando.

Passiamo all’ultimo segreto

LA CLINICA DEVE ESSERE SEMPRE APERTA.

Questo non vuol dire che tu, titolare della struttura non possa andartene un mese alle Maldive. Ma in quel mese qualcuno deve tenere aperta la struttura sotto il monitoraggio del tuo o dei tuoi soci. Il controllo comunque lo puoi portare avanti anche a distanza. Oggi esistono whatsapp, facebook, le mail, wetransfer…Ed esistono le macchine fotografiche e le radiografie digitali per poterti trasferire ovunque tutti i dati che servono se è necessaria una tua rapida consulenza mentre non sei in studio.

Non esiste più che uno studio nel 2016 chiuda tutto agosto. Vietato!

Se lo fai…

Questa demenza totale che ad agosto un intero paese debba fermarsi è una pessima abitudine che deve finire. I tempi sono cambiati.                                                                                           Ad agosto i denti fanno male come negli altri mesi e la gente può avere bisogno del dentista, perlomeno per le urgenze. Tanti in questo periodo riescono a liberarsi per cure che in altri momenti dell’anno non possono affrontare, come gli studenti, universitari e non, e gli insegnanti, tanto per fare degli esempi.                                                                                                             E’ una figuraccia che non vorrei mai fare quella di sapere che un mio paziente è dovuto   andare a pagamento in un altro studio a risolvere un problema che magari deriva da un mio lavoro!                                                                                                                                                             Pensa che solo per il fatto che qualche mio paziente sia andato in pronto soccorso per un dolore o un sanguinamento post intervento chirurgico avvenuti di notte mi verrebbe da tenere aperto h24!!! ?

Come mio solito mi sto dilungando.

Ma questi 5 segreti sono davvero importanti per evolvere e rimanere sul mercato nei prossimi anni.                                                                                                                                         Gestire una clinica di successo non è semplice. Io e Federico ci abbiamo messo anni a ottimizzare tutti i protocolli gestionali. Abbiamo sbagliato molto e ci siamo sempre corretti. Evoluzione continua. Idee continue. Confronto. Entusiasmo.

Da solo non potrai mai vincere contro una corazzata simile. Davide non può sempre vincere contro Golia.                                                                                                                                 Approfondire questi argomenti è assolutamente fondamentale. Resta connesso per imparare i segreti della gestione di una clinica odontoiatrica moderna!

L'articolo I 5 SEGRETI ALLA BASE DI UNA CLINICA DI SUCCESSO sembra essere il primo su Formazione odontoiatrica.

Federico in un precedente articolo  ha sottolineato l’importanza di adeguarsi alle regole di mercato. Sarò breve, per una volta, nel dirti le cose come stanno:

LO STUDIO MONOPROFESSIONALE E’ MORTO!

FINITO

KAPUT

OUT

Mettila come vuoi, ma non puoi pensare di avere successo con uno studio monoprofessionale. E avere un ortodontista e un implantologo che vengono una volta al mese non cambia la sostanza e non trasforma il tuo studio in una struttura moderna, mi spiace.

Molti sono convinti, magari a ragione, di essere professionisti bravissimi, in grado di trattare con eccellenza tutte le branche dell’odontoiatria.                                                                                   E sono sicuri che gli ingredienti del successo siano due:

• avere buona manualità
• avere un bellissimo rapporto coi propri pazienti dal punto di vista umano

Questi saranno gli ingredienti sufficienti ad alimentare il proprio business con l’unico mezzo di marketing etico per il dentista che ha fatto il giuramento di Ippocrate (a me non l’anno fatto fare, sono l’unico? ): il passaparola.

Se la tua strategia per avere uno studio di successo è questa, perdonami, ma sei fuori strada e temo che tu e il tuo studio siate sull’orlo del precipizio.

Ti elenco i tre punti di forza di uno studio monoprofessionale.

• non devi rendere conto a nessuno di ciò che fai.
• sei l’unico punto di riferimento dei tuoi pazienti che hanno in genere un rapporto umano più marcato che in una struttura in cui lavorano più dottori.
• …cavolo! Ero sicuro che almeno tre punti forti dello studio monoprofessionale li avrei trovati…

E’ che molti sono convinti che la qualità delle prestazioni in uno studio monoprofessionale sia più alta che in uno studio associato. Niente di più sbagliato!

Ovviamente se sei un ottimo professionista in grado di fare belle devitalizzazioni, ottimi restauri in composito e te la cavi anche con la chirurgia il livello qualitativo del tuo studio non sarà di certo basso.

Ma queste tue caratteristiche dovrebbero essere sfruttate al meglio!                                             Se metà del tuo tempo che potrebbe essere investito a fare devitalizzazioni spettacolari o faccette in ceramica lo dedichi a vedere le urgenze, la protesi mobile, le estrazioni, in certi casi anche le sedute di igiene, avrai pure tutto sotto controllo, ma accumulerai stress e confezionerai capolavori odontoiatrici molto raramente.                                                                                        E questo ti frustrerà. Inoltre in uno studio piccolo che lavora sul passaparola di casi della vita te ne capiteranno 10 in una carriera. E quando arriveranno magari non avrai tempo da dedicargli perché mentre starai documentando le tue faccette sulla modella di turno sarai interrotto dall’assistente che ti dirà che si è staccato un provvisorio, che c’è un signore che ha un’urgenza, ecc…                                                                                                                                                E non avrai le possibilità economiche di procurarti tutte le più moderne e costose tecnologie che supportino il tuo talento e ti diano entusiasmo.

Ti faccio una confessione.

Io e Federico siamo stati soci fin da subito. All’inizio pensavamo di dover imparare entrambi a   fare tutto.                                                                                                                                       Nei nostri primi casi implantari perdevamo tempo a tenere il conto di quanti impianti avesse messo l’altro per mantenere il rapporto di 50:50 in modo che l’altro non diventasse “più bravo”! E quando uno operava l’altro assisteva. Un po’ per sostenersi a vicenda…un po’ per sincerarsi che l’altro non mettesse un impianto in più o che si trovasse ad affrontare una situazione che tu non avevi ancora visto e che l’avrebbe reso “più esperto”.

Ridicolo.

Non ci abbiamo messo molto a capire che mentre uno metteva un impianto l’altro poteva investire il suo tempo a fare qualcos’altro e che non esistono branche dell’odontoiatria più importanti di altre ma solo di più o meno remunerative.                                                                  E se in uno studio associato i fatturati finiscono in un unico calderone, vedrete che di colpo gli appassionati di protesi e chirurgia diminuiranno parecchio….                                                  Se però ti stai chiedendo cosa abbia impedito che mentre Federico inseriva un impianto semplicemente io ne mettessi un altro sulla seconda poltrona ti rispondo, ma non aspettarti chissà che strategia! Semplicemente in uno studio appena aperto non hai due motori implantari e 5 assistenti, per cui l’altro doveva fare, che so, una devitalizzazione.

E così ben presto mi sono accorto che quando entravo nella sala in cui Federico era stato due ore su un canalino lo trovavo più o meno in questo stato.

Mentre io se il paziente sanguinava un po’ di più o avvertiva un piccolo capogiro mi agitavo e avvertivo un certo qual sommovimento intestinale che mi faceva rimpiangere l’atmosfera rilassata della mia bella diga e il mio occhialino ingrandente.

Perché bisogna fare ciò che non piace quando si può scegliere?

Federico ha fatto più fatica di me ad abbandonare le varie branche.                                             La sua carriera è stata costellata di “ MAI smetterò di fare le otturazioni!”, “MAI smetterò di fare le devitalizzazioni!”, “MAI smetterò di frequentare il reparto di patologia orale dell’ospedale di Torino!”.

Non ti elenco tutti i MAI che ha proferito per non riempire una pagina, ma ti dico che oggi in pratica sguazza nel sangue per due terzi del tempo e per il terzo restante si occupa della finalizzazione protesica dei casi complessi. Non vede un canale da 6 anni almeno.

E te ne dico un’altra.                                                                                                               Quando ti arrivano in visita pazienti ansiosi, ingestibili, bambini che piangono, disabili… sii onesto…davvero non vedi l’ora di affrontare quelle sfide?                                                        O preferiresti sbolognarli a un altro studio se questo non condizionasse il successo del tuo e minasse il prezioso passaparola?

Ma se il bambino lo vedesse Nicola e fosse in grado di affrontare QUALUNQUE CASO, montando la diga a bimbi di due o tre anni e riuscendo a portare a termine la terapia con successo anche nel bimbo capriccioso da affrontare con protossido che mentre lavori vomita i maccheroni mangiati a pranzo mentre tu stai facendo quel che ti piace non sarebbe bello?

E se quel paziente che sviene solo a sedersi sulla poltrona o vomita appena apre la bocca anche se non lo tocchi (giuro che ci è successo) lo vedesse Lodovico lavorando in sedazione cosciente, facendo tutte le cure in uno o due appuntamenti lunghi? Sai che rottura dovertelo sciroppare controvoglia tu?

“Ah, beh, a sbolognare a collaboratori malcapitati sono bravi tutti!” penserai tu.                            Ti svelo però un segreto. Nicola e Lodovico, che sono cresciuti specializzandosi in pazienti problematici o bambini capricciosi ed ingestibili inorridirebbero a dover stare due ore a rimuover uno strumentino canalare rotto o a fare un innesto a blocco perché creerebbe in loro ansia! La loro sfera di confidenza comprende quelle prestazioni, che per loro sono routine e che li riempiono di soddisfazione perché le sanno gestire al meglio con pazienti che alla fine sono estremamente riconoscenti.

Pensa che Nicola è talmente specializzato che riesce a capire cosa ha mangiato esattamente il bimbo dall’analisi del vomito!

Il fatto che Nicola e Lodovico mi risolvano le grane divertendosi dà gran lustro non solo a loro come professionisti (ormai a livello locale la gente sa che Nicola tratta i bimbi che nessun’altro è riuscito a trattare), ma ovviamente anche alla struttura.

Anche a me che nel frattempo reperivo con entusiasmo e soddisfazione un quinto canale su un primo molare superiore, mentre se un bimbo mi avesse vomitato di fronte avrei vomitato anche io facendo disdire i successivi pazienti e andando a casa dandomi per malato!

In una struttura polispecialistica il paziente può essere trattato al meglio in ogni branca. Non importa se vedrà tante facce diverse! Noi dobbiamo garantirgli le cure migliori. A farsi operare il cuore non si va dal medico di famiglia! E nemmeno dallo stesso chirurgo che si occupa del fegato! Eppure a livello ospedaliero nessuno si lagna se cambia il chirurgo!                      Dobbiamo concepire l’odontoiatria come una branca della medicina complessa nella quale operano diversi specialisti. Punto.                                                                                                    Il segreto per non avere una clinica di basso livello con operatori dalla manina tremante alle prime armi sta nella selezione dei collaboratori e nel seguire la loro crescita.                          Certo, non puoi avere tutto al primo giorno di apertura del tuo studio. Ma è importante sapere quali sono gli step da seguire e soprattutto come ottenere i migliori risultati sbagliando il meno possibile. E questo siamo certi di potertelo insegnare nel prosieguo del blog.

Mettila come vuoi ma oggi lavorare in uno studio da soli con una sola assistente è odontoiatria vecchia e per nulla entusiasmante.                                                                                                 In uno studio del genere non riesci ad offrire servizi che oggi la gente sta imparando ad avere nelle cliniche, come le aperture il sabato e la domenica, nei festivi e per tutto agosto…

E non riuscirai nemmeno a garantire un elevato livello in tutte le branche, per quanto tu ti ritenga un talento dell’odontoiatria. Le evoluzioni in tutte le branche sono troppe per rimanere aggiornato su tutto!

Una volta nello studio dentistico medio esisteva la carie, che si piombava, il carione, che richiedeva una devitalizzazione con un po’ di pasta jodoformica o qualche mummificante e si riabilitava con un dentatus e una mega-amalgama o con una corona oro-resina e poi esisteva, più spesso, l’estrazione facile a cui seguivano circolari fissi distruggendo i rimanenti denti sani o scheletrati e protesi parziali provvisorie. Ah, già, c’era anche la dentiera. Gli ottavi si mandavano in ospedale.

Prestazioni a bassa complessità. Tanto che l’abusivismo è proliferato, perché il più grande ostacolo per un odontotecnico per farsi da solo i ponti o i circolari e le dentiere erano poche: imparare a farsi l’anestesia e a monconizzare i denti in bocca anziché sul gesso, e a scippare due mole e fare una dentiera o una protesi provvisoria.                                                                 In questo quadro di odontoiatria si riuscivano a inserire i medici generici senza alcuna specializzazione ed emergevano facilmente come luminari di livello mondiale i pochi antesignani che mettevano qualche impianto, che facevano qualche allungamento di corona clinica, che al posto di un circolarone facevano una riabilitazione su denti singoli o che riuscivano a mettere della guttaperca con tecnica di Shilder fino all’apice.                                                     Documentavi due casi con metallo ceramiche un po’ più evolute e qualche composito mentre gli altri impazzivano con le amalgame e il gioco era fatto. Eri nel gotha mondiale dell’odontoiatria.

Beh, forse non ti sei accorto che qualcosa è cambiato.

Oggi proliferano associazioni ultraspecialistiche che si occupano solamente di una piccola parte dell’odontoiatria. SIE, AIC, AIOP, SIDO, SIDP, AIOM, AIE, SICOI…Sembra uno scioglilingua!  Sono disponibili sistemi magnificatori come occhialini, caschetti e microscopio.           L’endodonzia ha un sacco di tecnologia che l’ha trasformata in una branca che non può più essere un optional per pochi.                                                                                                             I casi si documentano.                                                                                                                      L’osso per mettere gli impianti se non c’è lo si ricostruisce.                                                              Il paziente ansioso lo si tratta al meglio con la sedazione cosciente.                                             La diga è diventata, se non lo era già un tempo, un obbligo.

Insomma, l’odontoiatria si è evoluta e lo standard di terapia minimo accettabile non è più quello di togliere il male e di far riuscire a masticare in qualche modo i pazienti.                                      Oggi per essere un dentista realizzato devi anche ottenere risultati di un certo tipo.                       E devi offrire ai pazienti tutte le nuove tecnologie e opportunità.                                                 Non puoi più nasconderti dietro a frasi, come “eh, lei non ha osso per gli impianti, meglio uno scheletrato o un ponte” o “l’apparecchio invisibile glielo sconsiglio perché non riesce a fare i movimenti di quello tradizionale”                                                                                                  Non puoi eticamente prendere in giro il paziente convincendolo che la terapia migliore sia quella che tu sei in grado di fare nel tuo studio monoprofessionale in attesa di trovare il tempo di frequentare il corso di quell’importante relatore, per vedere se impari a mettere qualche impianto semplice.

Ecco perché oggi la struttura di riferimento è

lo studio associato organizzato in s.r.l. odontoiatrica.

A Presto!

L'articolo IL LAVORO DI SQUADRA DIVIDE I COMPITI E MOLTIPLICA IL SUCCESSO sembra essere il primo su Formazione odontoiatrica.

Figuriamoci se sanno come trattarlo.

Sperando che tu sia tra i colleghi che sanno di cosa sto parlando, faccio una brevissima introduzione al problema per tutti gli altri.

Anche se non si sa ancora quale sia il motivo per cui questo succede, ogni tanto i denti sviluppano una reazione infiammatoria per cui, a partenza dal margine cervicale del dente, si viene a creare una sostituzione di tessuto duro dentale con un tessuto di granulazione ad opera di osteoclasti.

Sembra che il tutto parta da un danno occorso a livello della giunzione amelo-cementizia e questo accade soprattutto in concomitanza di

• traumi
• sbiancamento endodontico
• ortodonzia
• terapie parodontali chirurgiche

Nonostante ci siano anche altre ipotesi eziologiche, quelle sopraelencate sono le principali correlazioni che si trovano in anamnesi nei pazienti che sviluppano riassorbimenti esterni.

Ma cosa succede esattamente ai denti interessati da questo fenomeno?

In pratica si viene a formare un tessuto sanguinante che clinicamente assomiglia ad osso nei processi di vecchia data o a tessuto nervoso in quelli più “giovani” che prende il posto della dentina.

Ti voglio raccontare come ho scoperto clinicamente cosa fosse un riassorbimento esterno.

Sì, perchè ora faccio il figo, ma nel non lontano 2011, mi arriva una paziente con questo dente.

E questa è stata la mia reazione.

Cosa caspita era capitato a questo dente? Allarmato faccio vedere la radiografia a Federico, il mio socio, e anche lui pensa a qualcosa di brutto. Che so, un tumore di quelli incomprensibili che avevamo studiato solo sui libri di radiologia che si era insinuato all’interno di questo 4.6! ???

Cosa ho pensato di fare allora? Una cavità esplorativa e una biopsia di quel tessuto!

Quando ho aperto la cavità come per fare un’otturazione con mia somma sorpresa il dente sanguinava dove avrebbe dovuto esserci dentina! E non smetteva…???

Con un cucchiaino ho prelevato un po’ di quel misterioso tessuto, probabilmente impiantato da qualche alieno nel sonno, pensavo io, alla povera malcapitata e dopo aver fatto questo prelievo delicatissimo ho continuato a scavare fin dove potevo cercando un tessuto sano ma facendo estrema fatica a capire se a un certo punto mi trovavo sul nervo o se era ancora il dente a sanguinare.

Non volendo arrivare alla devitalizzazione, perché non avrei saputo come portarla a termine in mancanza della radice distale, ho fatto un’otturazione in composito.

Dopo una settimana paziente asintomatica e referto arrivato.

Pensavo che la diagnosi potesse essere qualcosa tipo, carcinoma dentoso, oppure tessuto di origine sconosciuta, porbabilmente appartenente a razza aliena.

Invece il responso fu:

“frustoli di tessuto sclerocalcifico”

Credo che l’istologo ne avesse capito tanto quanto me.

Dopo 5 anni la ragazza ha ancora un dente asintomatico e la rx indica che il processo si è arrestato.

Questo perché involontariamente avevo messo in atto una terapia corretta ad un problema che non conoscevo. Avevo rimosso nel miglior modo possibile fin dove potevo il tessuto di granulazione arrestando o rallentando il processo di distruzione del dente.

Quando nel 2013 mi è arrivato all’attenzione questo caso

Ho riconosciuto lo stesso fenomeno visto nella ragazza infestata da tessuti alieni di cui sopra e mi sono ricordato che all’università si era parlato di riassorbimenti esterni.

Allora ho studiato il fenomeno e ho saputo fare una diagnosi.

Si trattava di un riassorbimento esterno di classe IV.

Nel 1999, infatti, Heithersay classifica i riassorbimenti in quattro classi (Heythersay, 1999):

• la classe 1 prevede un piccolo riassorbimento in zona cervicale con una superficiale penetrazione nella dentina;
• la classe 2 presenta un riassorbimento ben definito che penetra vicino alla camera pulsare con poca o nessuna estensione nella dentina radicolare;
• la classe 3 vede estendersi il riassorbimento al terzo coronale della radice;
• la classe 4 identifica i riassorbimenti estesi ed invasivi che si estendono oltre il terzo coronale della radice

Perfetto.

La terapia prevede la rimozione del tessuto di granulazione per via ortograda o per via chirurgica e il riempimento del difetto con composito, come se fosse una otturazione, nel caso dei difetti di classe 1 e 2 (spesso si rende necessario associare questo a cura canalare e allungamento di corona clinica). Nei riassorbimenti esterni di classe 3 o 4 il difetto viene spesso riempito con MTA visto che spesso si verificano comunicazioni col parodonto (io ad oggi uso la Biodentine, ma questo sarà oggetto di un altro post).

Ooooook. Proprio quando ero pronto ad intervenire, questa volta sapendo cosa stavo facendo, leggo che Heithersay consigliava di non intervenire nei riassorbimenti esterni di classe 4 perché il successo che potevo attendermi era del 12,5%!!!! (Heithersay, 1999)

Ma guardando un dente in apparenza sano, che dava alla paziente, che era in corso di trattamento con apparecchio invisibile, solamente un senso di presenza, potevo pensare di estrarre il dente?

Sicuramente no

Allora per capirci qualcosa in più ho fatto una cone beam.

A questo punto mi sono chiesto:

“possibile però che un difetto perfettamente identificabile e raggiungibile con microsopio o anche solo con occhialini ingrandenti, sia qualcosa di fronte al quale arrendersi?”

Del resto Heithersay operava negli anni antecedenti al 1999, quando ingrandimenti e microscopio non erano così diffusi e nemmeno l’utilizzo di scansioni tridimensionali dei denti. E se leggi l’articolo in cui descrive la tecnica che utilizzava vedrai che rabbrividirai. Con quella tecnica antidiluviana mi stupisco che abbia avuto un successo così alto!

Come potrai vedere in questo video, il mio pensiero non faceva una piega. Con microsopio e cone beam operare casi del genere è una cosa è perfettamente fattibile e, ti dirò, non è nemmeno difficile.

Visto?

E tu credi che questo dente durerà meno di 3 anni? A meno che non ci sia un cataclisma in questi due mesi, ti posso già anticipare di no, perché a novembre questa cura compirà tre annetti e il dente è perfetto sia clinicamente che radiograficamente.

Che non serva averne fatti 1000 per affrontare questa terapia lo dimostra il fatto che questo per me era il primo.

Da allora di riassorbimenti di classe 4 ne ho fatti altri 4 e ho pubblicato la casistica prima sul Journal of Endodontics e poi sul Giornale Italiano di Endodonzia, dopo aver vinto il Premio Lavagnoli al congresso nazionale della SIE presentando i 4 casi suddetti.

E nel frattempo ho affrontato con la stessa tecnica almeno altri 5-6 casi di classe 3 o 2, mentre ne ho riparati per via chirurgica altri 3 o 4, non mi ricordo in questo momento.

Questo insegna due cose:

La prima: i riassorbimenti esterni non sono rari, ma solo difficili da diagnosticare nelle fasi precoci perché assomigliano a carie.

La seconda: se sai cosa fare e usi il cervello non devi avere una esperienza clamorosa o frequentare decine di corsi per decine di anni, prima di fare qualunque cosa.

Io sono passato da perfetto cretino nel 2011 a grande esperto del settore nel giro di due anni e di soli due casi!

Di riflessioni sui riassorbimenti esterni ce ne sono ancora molte da fare. Vorrei infatti parlarti di come penso di proporre una nuova classificazione del problema in base alla possibilità di terapia e vorrei mostrarti tanti altri video.

Visto che questo non è un corso completo sull’argomento ma una pillola che voglio regalarti, spero che ti abbia incuriosito e ti consiglio di continuare a seguirci perché ne vedrai delle belle!

Stefano

L'articolo IL RIASSORBIMENTO ESTERNO: QUESTO SCONOSCIUTO sembra essere il primo su Formazione odontoiatrica.

Non avevo dubbi che avrei trovato una perla per aprire le danze in Formazione Odontoiatrica, anche se mi è arrivata in maniera imprevista.

Alle 11 arriva una mia segretaria dicendomi che in reception c’è una signora disperata perché si è staccata una faccetta che ha fatto da pochi giorni, ma il suo dentista è in ferie! La signora è in lacrime perché ha un impegno importante alle 14 e non sa come fare!

“Strano”, penso io, “com’è possibile che ad agosto una persona possa avere problemi ai denti?

La maggior parte degli studi dentistici chiude i battenti puntuale puntuale il 31 luglio per riaprirli l’1 settembre perché è risaputo che i pazienti ad agosto non hanno più bisogno del dentista perché anche i denti e i loro problemi vanno in ferie!”

Incredulo di fronte a questo evento più unico che raro trovo il modo tra una visita e l’altra di far passare la signora per verificare come possa una faccetta in ceramica appena cementata essersi staccata.

“Prego signora, piacere, sono Salzano!”

“Dottore io la ringrazio infinitamente! Sono disperata, guardi qua!”

La signora non mi dà neanche il tempo di farla accomodare che schiaffa subito l’indice sull’incisivo incriminato…

?????????????????????????????????????

E continua: “Non so se è in ceramica, credo di sì perché vede che è più bianca?”

“No signora, a me quella sembra una ricostruzione in composito, il materiale da otturazione bianco…Le è stata presa un’ impronta e poi è stata cementata in un secondo appuntamento?”

La signora aggrotta la fronte e mi dice: “Nooooo, nooooo me l’ha fatta in un’ora ma non ho capito cosa ha fatto…E’ che io sono terrorizzata dai dentisti anche se sono infermiera e mi hanno consigliato questo dentista che è molto blasonato e delicato. Lui mi parlava tutto il tempo per farmi stare tranquilla…E poi ha passato anche un laser sul dente…io so solo che l’ho pagato 250 euro e dopo tre giorni si è già staccata.”

Perfetto.

Un gran classico.

Cure non low cost, fatte da dottori blasonati per il passaparola di pazienti che purtroppo, essendo disinformati si fidano del passaparola del conoscente e valutano parametri come:

• non mi ha fatto male a fare l’anestesia
• non ho sentito niente
• il dottore era gentile e mi ha tranquillizato/a
• aveva il laser quindi è un luminare

Ovviamente parametri tecnici pochi. La gente spesso è abituata al fatto che dal dentista non si spieghi nulla, si vada quando si ha male o quando si è rotto qualcosa e il dentista, dopo aver individuato il problema traffichi un’oretta per risolverlo con tecniche segrete ed avanzatissime (per forza, c’è il laser…). Dopo questo si va alla cassa dove si scopre quanto si deve pagare…

“Sono 300 euro”

“Non si può avere uno sconticino?”

“Mah, se vuole possiamo fare 250 senza fattura”

“Va bene, grazie! Buone vacanze, eh? Il dottore mi ha detto che ad agosto siete chiusi tutto il mese!”

“Eh sì! Grazie signora, buone vacanze anche a lei!”

Poi il paziente chiede di andare ancora un attimo in bagno per vedere allo specchio cosa è stato fatto o esce dallo studio e si guarda nello specchietto retrovisore della macchina.

Perfetto. In poco più di un’ora si è consumato il triste spettacolo che offrono molti degli studi, spesso monoprofessionali, che si lagnano dell’avvento delle cliniche, del low cost, il fiorire di pubblicità prive di etica e decoro medico.

Naturalmente di fronte alla storiella la maggior parte dei dentisti si indignerà perché magari tutte insieme queste cose non le fa…mmmmm…chissà perché invece io su molte delle cose elencate credo di star sparando sulla croce rossa…lavori fatti senza visita, senza diga, senza spiegare, senza preventivo, chiusura estiva per tutto agosto, sconticino senza fattura…Credo proprio che la croce rossa l’ho sterminata…

Ma l’hai vista la foto di prima?! Forse non ti è chiaro…cerco di spiegarti meglio…

Devo soffermarmi su cosa non vada in questo lavoro? Ma solo io ho pazienti che non accetterebbero mai un lavoro simile? Per far pagare una merdata simile 250 euro in nero ci va un bel coraggio! Ma come dormi la notte? Ah, lo so, su un cuscino e un materasso imbottito di banconote belle soffici…

Questa tipologia di riabilitazione, almeno dalle mie parti, è molto diffusa e in piemontese ha anche un nome tecnico altisonante. Si chiama

TACÙN

Ora mi chiedevo se nel resto d’Italia esista un termine tecnico simile…Ho chiesto ai miei collaboratori campani, siculi e pugliesi ma non mi hanno saputo dire.

Allora ho cercato su internet e ho trovato sul vocabolario Treccani on line questa definizione.

taccóne s. m. [prob. der. di tacca, nel sign. di «macchia»]. – 1. Pezza, toppa che viene applicata a calzature o indumenti, per riparare zone rotte o logore; in senso fig., zeppa, e in genere cosa con cui si vuol rimediare a un difetto, a una lacuna. È voce attualmente viva nell’uso settentr., nota soprattutto per il prov. venez. pezo el tacón del buso (peggio la pezza del buco), per dire che un rimedio è peggiore del male fatto; anche, ma raro, nella forma italianizzata: non vorrei nel cercare scuse fare, come suol dirsi, peggio il taccone del buco (L. Da Ponte).

Mi perdoneranno i veneziani se mi sono approprio del proverbio per il titolo del post, e mi perdoneranno ancor più per il fatto che essendo piemontese lo piemontesizzerò e metterò il marchio registrato su questo tipo di terapia, perché forse sono il primo ad averla riconosciuta e descritta in letteratura.

L’È PES EL TACÙN™ CH’EL PERTÜS

Il tacùn™ nel 2016 in odontoiatria è una terapia che ha ancora il suo valore se eseguita in urgenza per risolvere un problema e se viene dichiarato e fatto pagare una cifra consona. 50 euro per la mezz’oretta investita, via…

Su pazienti già in cura io non lo faccio nemmeno pagare. E’ una soluzione apprezzata dal paziente se gli risolve in urgenza un problema. Ed indubbiamente ci va arte ed esperienza per confezionare un tacùn™ efficace, veloce, brillante e risolutivo…e non sto scherzando, dico davvero. Spesso servono trucchetti ed ingegno per fare un tacùn™ di qualità.

Terminata la terapia di urgenza se il paziente è nuovo si fissa una prima visita e si iniziano le terapie dopo aver impostato un piano di cura che prenda in considerazione il cavo orale nel suo insieme.

Se il paziente è già in cura, si imposta la terapia del singolo elemento interessato il giorno del tacùn™ e poi emette un preventivo scritto e si fissano gli appuntamenti se viene accettato.

Il preventivo deve sempre essere emesso prima di una terapia, per cui anche il giorno del tacùn™ se intendi farlo pagare fai firmare prima un preventivo.

Non è concepibile fare le sorprese al paziente alla cassa.

E non è concepibile nel 2016 lavorare ancora senza fattura. Io e Federico siamo strenui sostenitori di questo e sarà un leitmotiv che tuo malgrado ritornerà nel blog perché siamo proprio fissati.

Pensa che abbiamo già scritto un articolo rivolto ai pazienti nell’altro blog che scriviamo per i pazienti e non per i colleghi.

Il dente della signora aveva un perno dentatus a vista dal lato palatino, era discromico, è stato lasciato il vecchio composito sotto la nuova pregiata faccetta, ha il colore sbagliato e andava fissato un appuntamento di revisione per decenza prima di chiedere 250 euro. E poi il 21 ha una carie, il 12 è devitalizzato e deve contenere all’interno una di quelle schifezze di paste di medicazione nere. Il 15 e il 16 anche solo facendo aprire la bocca alla paziente si vede che hanno qualcosa che non va e la paziente mi ha detto “ah, sì, quello mi ha fatto malissimo e il dentista ha detto che la prossima volta vediamo un po’ se si riesce a recuperare, ho già un appuntamento ma a questo punto non vado più e vengo da voi…”

Ma che modo di lavorare è?!?! Ma ti rendi conto? Questo collega (e mi vergogno a considerarmi suo collega ma purtroppo sono certo che di colleghi della stessa leva questo dentista ne abbia molti? ), fissa appuntamenti standard a casaccio di un’oretta e vede un po’ cosa può fare dente per dente, volta per volta facendo scoprire la spesa all’uscita, senza garanzie, chiudendo diversi mesi all’anno e lavorando senza fattura.

Per mostrarti che questo non è un caso limite di uno studio singolo ti mostro la panoramica di una visita delle 16 dello stesso giorno.

Questa signora, affetta da sarcoidosi per cui da anni assume glucocorticoidi (Deflan) e da epatite C per cui sta eseguendo una terapia con sofosbuvir e ribavirina si ripresenta in lacrime per la sua condizione. Il dentista continua a fargli lavori nel settore frontale che non tengono. Il 21 si è distrutto per metà e lei non esce più da giorni per questo (i pazienti a volte sono strani, lo sappiamo…in questa bocca il 21 mezzo rotto era l’ultimo dei problemi…). La signora mi dice che il dentista ha provato a trattare il 13 ma le ha detto che “non riusciva a trovare il canale perché c’è dell’osso, non ho capito bene…” E ha appuntamento per vedere che si può fare sul 13 tra una settimana, perché è andata da una catena odontoiatrica che ad agosto sarà aperta (almeno questo! ?). E nel frattempo mi chiede se il 22 va bene perché gliel’ha fatto l’ultima volta!

Evito i commenti sul tentativo di recuperare i denti volta per volta in questo caso.

Se anche la paziente non avesse i soldi per togliere tutto e affrontare una riabilitazione fissa su impianti non si può di sicuro invocare l’etica e la compassione nel tamponare una situazione del genere! Piuttosto di spillare qualche centinaio di euro ogni volta su terapie che poi non si possono garantire al paziente togli tutto e fai una dentiera! Stop! Non ci sono altri piani di cura qui!

La bonifica completa nell’arcata superiore in questo caso dovrebbe essere il primo passo comune di un piano di cura per tutti i dentisti, a meno che non si vogliano salvare per qualche astrusa teoria di “voler conservare” il 17, l’11 e gli impianti in perimplantite per tentare di ancorare una protesi parziale, ma non ha alcun senso, a parer mio.

Detto questo, ti faccio una confessione…ehm…con questa signora il tacùn™ l’ho fatto io!

Lo so cosa stai pensando…

Ma ti fermo subito! Te l’ho detto, il tacùn™ è una terapia fondamentale ed importante e saperla esprimere al meglio è di sicuro un valore aggiunto per i nostri pazienti. In questo caso a fine visita, mentre la signora mi faceva capire che sperava che oltre la visita le risolvessimo il problema perché così non poteva più uscire, ho congedato la segretaria che ha seguito la visita, in modo che nel mentre preparasse i preventivi per le opzioni di riabilitazione della signora. Nel frattempo in 5 minuti, senza diga, ho pulito sommariamente il 21 e ho fatto una otturazione velocissima e non garantibile nemmeno un giorno (anche se secondo me durerà molto di più, perché non me la cavo affatto male coi tacùn™… ?

Visto che la visita da me è gratuita e che nonostante il tacùn™ imprevisto sono riuscito a sforare i 30 minuti dedicati all’appuntamento solo di 5 minuti, alla signora non ho fatto pagare nulla! L’ho avvertita che non le potevo garantire che quel rattoppo durasse, ma la signora è stata contentissima.

Parlando con la segretaria la signora, con problemi economici, ha accettato il compromesso di fare un all on 4™ fermandosi al provvisorio (che non garantiamo oltre i 4 mesi) nell’arcata superiore e in quella inferiore momentaneamente farà le otturazioni da 43 a 34 estraendo 44, 35 e i residui radicolari su 36 e 37.

Il preventivo completo prevedeva una toronto in titanio-composito e impianti con rigenerativa ossea su 44 e 46 con un ponte avvitato in zirconio-ceramica da 46 a 44 e impianti e corone avvitate in zirconio-ceramica con innesto a blocco su 35 e 36.

Questo è un modo pulito, chiaro, onesto, moderno e risolutivo di gestire un piano di cura, il paziente, la nostra immagine e fare al contempo un marketing etico, fruttuoso e entusiasmante. Il resto è prendere per il culo il paziente.

Mi sono dilungato e sono stato come al mio solito ripetitivo.

Imparerai seguendo il blog che Federico è più sintetico e diretto.

Mi voglio augurare che tu non abbia collezionato tutti gli errori che ho elencato, ma deve esserti ben chiaro che se anche solo un paio di tutte le cose che ho detto le fai anche tu devi rimboccarti le maniche e capire che così il tuo studio è destinato a uscire dal mercato, che ti piaccia o no. Se non vuoi rischiare di dover chiudere i battenti e ti sei reso conto leggendo questo articolo che forse qualcosa nella tua gestione dello studio non va, seguici. Cercheremo di riportarti sulla via di un’odontoiatria di successo e moderna. Sarà un lavoro lungo ma, credimi, vivrai meglio tu, il tuo studio e i tuoi pazienti ti ringrazieranno. E dormirai sonni sereni non perché hai soffici banconote cash nel materasso e nel cuscino ma perché ti sentirai soddisfatto delle tue terapie e avrai pazienti altrettanto contenti del tuo operato…e non preoccuparti, i soldini ci saranno lo stesso, solo che saranno sul conto corrente della tua srl odontoiatrica e soprattutto potrai spenderli dove, come e quando vuoi senza che il commercialista ti debba dire se devi fermarti con le spese! Seguici e presto darai una svolta alla tua vita professionale.

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Beh ricordo bene alcune cose:

• il punto veniva contato solo se eri stato tu a battere se no guadagnavi solo il diritto alla battuta
• non potevi ricevere col palleggio
• non potevi toccare la palla coi piedi
• potevi battere solo da una certa zona di fondo campo…..

Alle superiori niente pallavolo, poi durante una partita improvvisata all’oratorio qualcuno mi ha detto che erano cambiate un po’ di cose….per lo più la modalità di contare il punteggio…nessun problema: ho capito il nuovo metodo e, senza porre il minimo interesse alla cosa, ho giocato (parola grossa!!!) con le nuove regole.

Oggi, quasi vent’anni dopo, non so perché (forse sotto sotto lo so…) ho ripensato a quella faccenda e ho letto due cose sul web.

Alcune delle modifiche che ho citato sono state introdotte nel 1994 quando io non ero più alle medie a consumare la mia carriera pallavolistica ma la modifica più radicale è stata introdotta nel 1998:

il RALLY POINT SYSTEM.

Con quale scopo?

• Accorciare le partite
• renderle più facilmente organizzabili (forse anche in ragione della programmazione televisiva)
• e renderle più “seguibili” dal pubblico rendendo meno complesso il calcolo del punteggio.

Semplifichiamo:

hanno cambiato le regole per ragioni esclusivamente economiche, avvicinare il pubblico pagante alle partite.

Ora, ti prego, mettiti nei panni del giocatori e degli allenatori puristi…quelli DURI E PURI… che avevano sempre insegnato e giocato così. Sicuramente avrebbero potuto fare una dura opposizione, ribellarsi, riunirsi in associazioni di categoria (magari fondare l’Associazione Nazionale allenatoriDuriepuri Italiani) e bloccare il campionato, rivolgersi al Tar e al Consiglio supremo del CONI…addirittura rifiutarsi di formare una nazionale per le olimpiadi. Invece, veramente strano(!!!), nulla di tutto ciò…nuove regole-nuovo entusiasmo, qualche nostalgico ma nulla di più. Campionato salvo, olimpiadi salve e forse un gioco più alla portata del pubblico e dei dilettanti.

Forza ragazzi, è più facile mettersi le scarpe che coprire il mondo di tappeti! Possiamo farcela anche noi dentisti. Saremo più lenti, per la nostra opulenta pancetta, ma ce la faremo. Coraggio!

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In questo post voglio darti due dritte proprio sulla rimozione dei perni in fibra, che all’inizio erano un mio spauracchio, come lo erano anche i thermafil da ritrattare.

Beh, fammelo dire…In odontoiatria circolano un sacco di luoghi comuni…I thermafil, per esempio, all’università mi dicevano fossero una bella rogna nei ritrattamenti. Ma basta trovarsi un paio di volte a ritrattare denti con thermafil per accorgersi che si tratta di un timore di chi non ne ha mai ritrattati. O meglio, quando ne tratti tanti ti accorgi che il carrier può rappresentare una difficoltà in canali stretti e curvi. Ma non ci metti molto a studiare metodologie per semplificarne la rimozione.

Lo stesso vale per i coni di argento…Al primo che mi è capitato avevo tenuto un’ora in più in agenda e, mi ricordo, lo tolsi in 5 secondi tirando con una pinzetta…?

Idem per i perni in fibra.

Se vuoi togliere velocemente un perno in fibra, puoi provare a puntare sulla scarsa capacità dei dentisti di ottenere alti valori di adesione nel post space. Per cui puoi rimuovere il composito intorno al perno fino all’imbocco dei canali, prendere una pinza universale, tirare…et voilà!!! Moltissimi perni se ne vengono insieme al cemento composito in 5 secondi.

Se con questo metodo il perno si sfilaccia o si strappa, però, allora bisognerà utilizzare la seconda metodica per la rimozione dei perni in fibra, che richiede di consumarli con frese sottili o con una punta ad ultrasuoni, a seconda della profondità a cui sono inseriti.

Questo metodo è anche quello che utilizzo più spesso da quando ho il microscopio.

Se nella rx preoperatoria vedi che il perno è nel terzo coronale della radice puoi consumarlo con un fresa diamantata molto sottile, con diametro di 0,8-1 mm in punta, tipo questa della Komet.

Se il perno si approfondisce di più allora devi ricorrere agli ultrasuoni usando una punta tipo una Start X 3, con punta lavorante, come questa.

Questa punta va utilizzata alternando fasi in cui la fai vibrare a secco a fasi in cui ripulisci il campo con acqua, perché il perno in fibra, che sia di vetro, di quarzo o di carbonio, quando viene scaldato genera una polvere nera che scurisce tutto l’endodonto. Quindi lavare con ipoclorito o EDTA e utilizzare in alcuni momenti la punta ad ultrasuoni con acqua è indispensabile per ritornare a vedere cosa stai facendo.

Quando utilizzi la punta ultrasonica a secco non devi utilizzarla come se facessi vibrare un perno metallico, ma devi impegnarla premendo con forza nel centro del perno e fare movimenti circolari come se stessi piantando un ombrellone in spiaggia, per intenderci ⛱! Dovresti sentire che la punta sprofonda lentamente…Ogni tanto alterna piccole fasi in cui ripulisci la superficie del perno tenendoti leggero e facendo oscillare la punta. Poi lava come ti dicevo prima, identifica il centro del perno e ripeti il movimento “pianta ombrellone” a secco.

Quando pensi di essere ormai arrivato al fondo del perno potresti provare a “sfondare” l’ultimo millimetro con una punta da ritrattamento endodontico. Io con il sistema Mtwo utilizzo questa.

Ma se non senti subito cedere non spingere troppo che rischi di fare danni.

Ti dicevo che da quando ho il microscopio non ricorro quasi più al metodo di rimozione “a pinza” perché ci metto quasi di più che a consumare il perno con gli ultrasuoni. Ma senza un certo ingrandimento corredato di luce coassiale la difficoltà che si può incontrare è che a un certo punto non capisci più dove sia il perno e rischi di danneggiare la radice o di essere troppo demolitivo. I perni in fibra di carbonio diventano difficili da distinguere nel terzo medio di denti molto discromici o se tenti di rimuoverli bucando corone in metallo-ceramica, che scuriscono tutto l’endodonto. I perni in fibra di vetro, invece, possono diventare difficili da distinguere nei denti riabilitati con compositi e non discromici. Anche in questo caso la difficoltà sta nel capire, dopo 2 o 3 millimetri di profondità nel canale, dove caspita sia il perno.

Per capire se sei su perno o su dentina puoi usare due trucchetti. Uno consiste nell’usare a secco gli ultrasuoni e spingere con una certa forza nella zona in cui ritieni sia il perno. Gli ultrasuoni in questo caso affondano, fanno fumo e non generano rumore. Mentre su dentina emettono il caratteristico “crin crin”, come in una detartrasi. Il secondo trucchetto è di prendere una sonda endodontica, tipo DG16 e di scavicchiare…I perni in fibra di solito si lasciano “sfibrare” un po’ in questo modo.

Ecco un video esemplificativo in cui rimuovo un perno in fibra di carbonio.

Nel corso di endodonzia che pubblicheremo prossimamente su Formazione Odontoiatrica affronteremo più approfonditamente la rimozione dei perni in fibra e di tutte le altre tipologie di perno, con tanti trucchetti che solo l’esperienza e l’utilizzo del microscopio possono darti!

Stay tuned!

Stefano

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