Come molti di voi, per me i primi molari inferiori avevano 3 o 4 canali, due mesiali e uno o due distali, mentre i secondi molari ne avevano più spesso 3, ogni tanto solo 2 e facevo attenzione alla eventuale presenza di un C-shaped canal.

Pur sapendo che esistevano molari con 5 canali alla fine mi accontentavo di trovare i classici canali.

Che ci potesse essere un canale mesiale-mediano lo sapevo ma alla fine non lo vedevo mai, nemmeno al microscopio, forse perché da anni lavoro su denti da ritrattare e non ero aiutato da eventuali sanguinamenti residui dopo la strumentazione dei canali “convenzionali”.

La prevalenza del canale mesiale-mediano, leggevo, varia da 1 a 25%.

Poi, ho letto questo articolo:

Azim AA ET AL. – J Endod. 2015 Feb

Azim & Co. Su 91 molari hanno trovato il canale MM in 42 casi! E 21 erano secondi molari!

??????

E come facevano? Si approfondivano di 2 mm nell’istmo tra i canali mesio-vestibolare e mesio-linguale con un fresina diamantata larga 1 mm in punta. Così facendo aumentavano il reperimento complessivo da 6 casi (tutti primi molari) a 42, di cui 21 secondi molari!

Incredibile!

Il giorno dopo sul primo sesto inferiore che mi è capitato a tiro ho subito provato a inserire un Mtwo nell’istmo tra i canali MV e ML e….TADAAAAAAAN! Lo strumento si è subito impegnato!!!!

??????

Da allora su 48 primi molari ho trovato il canale mesiale-mediano 24 volte in 17 mesi! Percentuale di 50%!!!

E sto tenendo il conto solamente dei primi molari, ma come vedrai qui sotto, li trovo anche sui secondi molari inferiori.

Di solito, essendo l’Mtwo viola uno strumento fenomenale per reperire e sondare in un sol colpo i canali stretti o calcificati, dopo aver sagomato i canali MV e ML provo a inserire questo strumento più volte nell’istmo tra i due canali suddetti. Se non sento un impegno allora mi approfondisco di 2 mm tra i canali MV e ML con una StartX 3 o , più spesso, con una fresina diamantata larga 0,8 in punta e il gioco è fatto.

Se dopo queste due manovre non trovo nulla desisto.

La scoperta che il canale mesiale-mediano deve essere cercato ed è spesso presente ha dato una soluzione a questi casi che mi capitano con una certa frequenza. Canali della radice mesiale del primo molare inferiore chiusi in apparenza bene con lesione. Il mio socio che si occupa quasi solo di chirurgia continuava a dirmi che poteva essere un problema di detersione, ma io a questo non ho mai creduto. Se un canale chiuso radiograficamente bene ha una lesione o è fratturato in verticale o manca un canale.

In questi casi avverto il paziente delle due ipotesi e appena arrivo a pulire la camera provo subito con impazienza a cercare il canale mancante. E c’è quasi sempre.

Ora ti mostro qua sotto come reperire il canale mesiale-mediano.

Spero che anche tu da domani cambierai il modo di considerare i molari inferiori.

In altri articoli del blog ti spiegherò come in endodonzia io abbia aumentato in maniera considerevole il numero dei canali reperiti anche in altri denti. Continua a seguirci!

Stefano

L'articolo ALLA RICERCA DEL CANALE PERDUTO! – IL CANALE MESIALE-MEDIANO sembra essere il primo su Formazione odontoiatrica.

“Nel mezzo del cammin di nostra vita

mi ritrovai per una selva oscura

ché la diritta via era smarrita”

La mia settimana lavorativa, da sempre, termina il sabato e non il venerdì. Quindi il classico “ultimo caso del venerdì” che è notoriamente sempre incasinato, per me avviene il sabato.

Questo sabato non ha fatto eccezione e mi sono trovato in agenda un ritrattamento di un 1.7 che già dalla radiografia preoperatoria mi ha fatto drizzare le antenne.?

Vedi quel canale mesio-vestibolare? Per esperienza so che quando il dentista che ci ha preceduto è in grado di arrivare in apice su due canali e sul terzo si perde prima della curva di una radice possono essere capitate solo due cose, perchè escludo che sia semplicemente un incapace che non sa fare l’endodonzia:

– ha fatto una falsa strada per colpa di un canale calcificato o per errori nell’apertura della camera pulpare

– ha rotto uno strumento e non è riuscito a passarlo.

In questo caso il paziente mi riferiva  che la collega gli aveva detto che in una radice non era riuscita ad arrivare fino in fondo, a conferma che almeno sapeva cosa non stava riuscendo a fare, mentre credo che nella maggior parte delle cure pietose che vedo nelle bocche dei pazienti in prima visita non ci sia proprio il senso di come debba essere una cura canalare corretta da parte dei colleghi che ci hanno preceduti.

Qual è la strategia per affrontare questi casi?

Innanzitutto ragionare prima di correre a ritrattare il dente e spiegare al paziente cosa ti aspetti di trovare e le difficoltà che potrebbero esserci. Se infatti non riuscissi a far meglio del collega che ti ha preceduto potresti trasformare in un “successo” percepito dal paziente anche il tuo insuccesso.

Mi spiego meglio.

A questo paziente ho detto: “Allora, questo dente potrebbe presentare delle difficoltà in una radice. Vede che in questa radice il materiale bianco che si vede in radiografia che dovrebbe arrivare in fondo al dente come nelle altre due radici (e nel mentre indico le radici sul monitor della sala) arriva solo fino a metà della radice? Il problema è che quando il dentista si ferma prima di una curva importante (e indico l’andamento della radice mesio-vestibolare) potrebbe aver forato la radice o comunque indirizzare noi a farlo, mandandoci per la tangente, o potrebbe aver rotto uno strumentino di quelli che usiamo per percorrere i canali nervosi del dente non riuscendo più a superarlo e ad arrivare in fondo alla radice. Adesso vediamo se col microscopio riusciamo a capire cosa è successo…Poi magari arriviamo subito in fondo alla radice e mi sono solo fasciato la testa prima di essermela rotta…Il problema è che l’infezione che c’è sotto il dente probabilmente deriva proprio da quella radice e se non riusciamo a venirne a capo rischiamo di dover fare un intervento chirurgico per rimuovere la lesione che c’è sotto il dente…”

A questo punto il paziente ha capito che il lavoro potrebbe essere difficile, percepisce che sai cosa stai facendo e ti sei parato il sederino da un eventuale insuccesso. Del resto il casino, se c’è, non l’hai fatto tu e sei solo chiamato ad analizzarlo e provare a risolverlo. I trattamenti canalari hanno la loro minima difficoltà nel dente vergine. Quando al primo tentativo non si riesce a completare al meglio la cura, al secondo tentativo con guttaperca o altri materiali tra le scatole, calcificazioni peggiorate nel tempo, eventuali strumenti rotti o false strade, le cose non possono che complicarsi ed è giusto che il paziente sappia che stiamo cercando di risolvere i casini fatti da altri, con più difficoltà di quelle che ha trovato il collega al primo tentativo.

Ora bisogna chiedersi se sia sufficiente solo la rx preoperatoria o serva una Cone Beam.

Io personalmente eseguo una CBCT preoperatoria in casi in cui sospetto la presenza di canali supplementari o per trattare i riassorbimenti esterni. In questi casi mi aiuta a trovare subito a colpo sicuro quel che devo cercare.

Ma in un caso come questo non serve a nulla perchè la guttaperca presente nei canali crea artefatti e comunque vedere che la guttaperca si ferma sul contorno della radice non ti aiuterà necessariamente a risolvere la situazione. Inoltre nulla ci dice che non si passi subito senza difficoltà, nel qual caso avremmo solo irradiato per nulla il paziente.

Allora è il momento di iniziare il ritrattamento.

Canale palatino: semplice.

Canale disto-vestibolare: semplice.

Canale mesio-vestibolare: muro.⛔

Provo a correggere l’asse di apertura del dente. Niente.

Verifico se quello trovato non sia magari un quarto canale e il punto di blocco una confluenza a 90 gradi con un canale MV che non fosse proprio stato trovato. Sempre tenere acceso il cervello e pensare a tutto, ricorda. Ma niente.

Prendo una punta ultrasonica endodontica come quella qui sotto.

Cerco di allargare un po’ il canale per capire se c’è uno strumentino rotto allargandomi nelle mie intenzioni verso distale, dato che la curva è in quel verso e spesso capita che semplicemente l’accesso al canale non fosse stato rettificato costringendo i file a sbagliare strada. Dopo questa manovra, spingo un po’ di più, sento di colpo un vuoto e dico al paziente: “ok, vediamo se ci siamo o se siamo finiti dritti come temevo”. Metto il rilevatore d’apice e mi suona a 12 mm al posto dei 20 rilevati sugli altri canali.

“Ok, come temevo è molto probabile che siamo finiti fuori strada, facciamo una piccola lastra di verifica per capire dove siamo andati…”

Ed ecco la rx.

A questo punto il paziente non si preoccupa perchè si è verificato esattamente quello che avevi previsto e capisce che la situazione è difficile ma sai cosa stai facendo.

Sapendo che sono andato dritto mesialmente mi dimentico di quella via e con gli ultrasuoni mi creo un piccolo pozzetto in direzione distale. Faccio un paio di volte qualche tentativo con ultrasuoni e poi file, ma nulla. Ok, questo è il momento di capirci qualcosa in più perchè non possiamo rischiare di trasformare la radice in un groviera.

“Adesso le faccio fare una scansione tridimensionale del dente perchè è il momento di capire dove siamo andati, se c’è o non c’è il canale, come curva la radice e anche se la lesione deriva da quella radice, perchè se verificassimo che il canale non esiste più perchè completamente calcificato e che sotto la radice non c’è alcuna infezione, potrebbe non essere un problema chiudere la falsa strada e fermarsi”.

Le spiegazioni sono logiche e il paziente comprende che abbiamo una strategia precisa. In più non ha mai visto un dottore che lavora con un microscopio e che ha tutti questi mezzi diagnostici a disposizione. Probabilmente ricorda una dentista senza nemmeno un occhialino ingrandente che si è arresa dopo 10 minuti in un bagno di sudore.

Adesso abbiamo la tac e la commentiamo assieme.

Ripreso il lavoro, con la stessa punta endodontica che ho usato in precedenza mi allargo da dove avevo creato il pozzetto esplorativo in direzione disto-palatina. Teoricamente senza scendere troppo dovrei trovare un canale bello pervio. 15 secondi con la punta endodontica. Prendo un file…Sento cedere…Batticuore…Attacco il rilevatore…Salgo, 12 mm, 14 mm, 16 mm…19 mm! Dlin dlin dlin! Grande! A questo punto sono sicuro che sia il canale giusto, visto che misura quanto il disto-vestibolare, e ne riesco a percepire la curvatura disto-palatina che mi aspettavo.

Il paziente e noi tiriamo un sospiro di sollievo. Dopo questo tentativo per il paziente si apriva lo spauracchio dell’apicectomia che non avrebbe voluto fare e che io stesso avrei faticato a praticare per la posizione sfavorevole.

Non faccio nemmeno la rx di verifica di essere nella radice. Il paziente è già stato irradiato abbastanza per oggi.

Decido che la falsa strada è così piccola da essere consideraabile alla stregua di un canalino laterale perfettamente disinfettato e quindi affidabile alla chiusura con la guttaperca che metterò nel canale MV.

Strumento, irrigo e chiudo con Thermafil.

Voilà.

Per prendermi la meritata soddisfazione attendo col paziente che Anna, la mia assistente, vada a sviluppare la rx finale per vederla assieme.

E il risultato parla da solo e lo capisce anche il paziente, che ha capito di essere il buone mani. Ha trovato un professionista di cui sa di potersi fidare e percepisce anche il valore economico della terapia come giusto, viste le due ore impiegate e le attrezzature, le competenze e le abilità dimostrate.

Tiriamo le conclusioni del racconto.

Prima di buttarti a capofitto in un ritrattamento analizza sempre bene cosa ha sbagliato chi ti ha preceduto e le difficoltà a cui potresti trovarti a dover far fronte. Parlane col paziente. Stabilisci una strategia e rispettala.

Poi un consiglio. Un caso del genere puoi ipotizzare di portarlo a casa con occhialini e luce coassiale, ma, credimi, è difficile, anche se possibile. Lo potrebbe fare un esperto abituato da anni ad operare col microscopio. Non un inesperto che utilizza l’occhialino da poco e che fa poca endodonzia.

L’endodonzia avanzata va fatta con il microscopio e con la Cone Beam. Se non disponi di queste tecnologie e l’endodonzia ti piace, fai in modo di procurartele.

Se non puoi permettertele o non hai voglia di impazzire con questi casi, fai un favore al paziente, invialo a un endodontista al massimo quando arrivi a fare la prima falsa strada e non metterti a provare a fare l’eroe a spese del paziente o, peggio, a scippare il dente e mettere un impianto ingannando il paziente sul fatto che tanto quel dente non poteva più essere recuperato per colpa di chi lo ha trattato la prima volta.

Se sai cosa devi cercare e lo vedi prima con la Cone Beam e poi col microscopio, questi casi sono complessi, ma non difficili. E soprattutto possono e devono essere risolti senza ricorrere all’estrazione.

Alla prossima!

Stefano

L'articolo COME RITROVARE LA RETTA VIA: SAI CORREGGERE UNA FALSA STRADA? sembra essere il primo su Formazione odontoiatrica.

Sai di cosa si tratta?

Se hai letto il mio precedente articolo sui riassorbimenti esterni avrai letto di come io sia convinto che molti dentisti non sanno nemmeno che cosa siano o che aspetto abbiano. E questo è il principale motivo per cui io negli ultimi 5 anni ne avrò diagnosticati e trattati una ventina, mentre molti colleghi mi dicono: “ma capitano tutte a te le cose strane?”

L’anomalia del dentone nella radiografia qui sopra forse è un po’ più facile da riconoscere, ma non sono comunque sicuro che tutti i dentisti sappiano di cosa si tratti e, soprattutto, abbiano idea di che trattamento eseguire.

Partiamo dal principio.

Il fenomeno rappresentato è chiaramente un Dens Invaginatus, meglio conosciuto come Dens in Dente. In realtà esiste una terza definizione, che è quella della mia assistente Roberta che è portatrice sana di un Dancing Dente ???, che è quello che ha capito lei quando ho emesso la diagnosi guardando la rx del suo incisivo laterale di sinistra! Diagnosi che il suo vecchio dentista non aveva saputo fare…

Vista la forma a piede di porco o a zampone, questo incisivo laterale è forse il dente con più soprannomi al mondo! ?

Roberta aveva avuto un trauma da piccola per cui l’incisivo da latte, a sentire lei, era risalito nella genigiva e poi era risceso dopo qualche tempo. Il dentista aveva solo saputo splintarlo e dirle che quel dente era strano e non sapeva quanto sarebbe durato.

Con tutta probabilità l’affondamento del dente da latte sulla gemma in formazione del 2.2 ha generato una deformazione dell’organo dello smalto che si è appunto invaginato all’interno della papilla dentale, formando un dens in dente, come dimostra la linea radiopaca che si intravede all’interno del dente, che non è nient’altro che smalto. Uno smalto un po’ meno mineralizzato di quello esterno, se guardiamo alla letteratura, ma pur sempre smalto.

Esiste una classificazione dei dens in dente ed è di Oehlers (1957):

Tipo I: l’invaginazione rimane nell’ambito della corona (fig A)

Tipo II: l’invaginazione si estende oltre la giunzione amelocementizia ma rimane all’interno della radice del dente e non comunica con i tessuti parodontali (fig B)

Tipo IIIa: l’invaginazione si estende oltre la giunzione amelo-cementizia e attraversa la radice fino a creare una comunicazione coilegamento parodontale creando uno pseudo forame. Non c’è comunicazione tra questo canale e la polpa. (fig C)

Tipo IIIb: l’invaginazione si estende oltre la giunzione amelo-cementizia e attraversa la radice fino a creare una comunicazione con il legamento parodontale a livello del forame apicale. Anche qui in genere non c’è comunicazione tra l’invaginazione e la polpa. (fig. D)

Lo so, le classificazioni sono sempre noiose ma sono utili, anche perché in molti casi ci guidano nelle decisioni cliniche.

Se non sai che il“vuoto” che vedi in centro a un dens in dente di tipo III non è il lume canalare ma semplicemente uno spazio vuoto, non riesci nemmeno a immaginare come sia fatto un dente del genere. E non riesci nemmeno a spiegarti come un dente del genere possa avere una lesione parodontale ed essere al contempo vivo, visto che quel canale non comunica col nervo ma mette solo in comunicazione il cavo orale con il parodonto!

In ogni caso diciamo che la speranza di tutti dovrebbe essere sempre di non arrivare a trattare un dens in dente. Ecco perché, nel caso ne riconoscessimo uno ed individuassimo il forame di accesso all’invaginazione a livello del cavo orale, dovremmo assolutamente sigillarlo od otturarlo per prevenire la comparsa di infezioni.

Quando però un dens in dente ha già la lesione allora sono cazzi e qualcosa bisogna farlo.

Con quello di ieri mattina, me ne sono capitati due da trattare e ho già detto a Roberta che mi sto allenando per il suo! ?

Il primo era questo

La proprietaria del dente, una ragazzina di 16 anni, da tempo lamentava gonfiore e dolore che scompariva solo con terapie antibiotiche. Il dentista precedente aveva semplicemente corretto la forma del dente con un composito orrendo. La diagnosi non aveva saputo farla. Aveva solo saputo dire che era un dente che si poteva solo estrarre.

Con l’ausilio della Cone Beam sono riuscito a identificare che il dente aveva due canali e una radice molto palatoversa: per accedere a questi canali, separati tra loro dall’istmo di smalto invaginato, potevo fare una cavità perpendicolare al dente a livello vestibolare e una palatina.

Non ho smontato subito il composito perché mi serviva a riconoscere i reperi che mi ero cercato sulla tac.

La prima cavità, fuori dagli schemi, ho preferito farla senza diga per capire meglio l’inclinazione. Guarda che spettacolo la cavità di accesso!

Una volta trovato il canale con l’accesso più difficile e sapendo che un secondo canale decorreva parallelo a questo dal lato palatino il resto è stato relativamente semplice.

Un mio collaboratore che mi assisteva mentre eseguivo il trattamento, dapprima ammirato e affascinato come me dal caso, alla fine dello stesso ha convenuto con me che in termini pratici non era affatto difficile, a conti fatti.

La cosa più complicata in endodonzia, come ti spiegavo in un precedente articolo, è previsualizzare il trattamento e avere una strategia ben chiara in testa prima di cominciare un trattamento, ricordi?

Se riesci a fare questo, poi puoi avere risultati sorprendenti anche al primo caso particolare che tratti, come ti avevo già detto parlando del primo caso di riassorbimento esterno di classe IV che ho trattato, andato subito alla grande e senza particolari difficoltà.

Ora Maddalena, così si chiama la ragazzina di questo dens in dente, con un piccolo allungamento di corona clinica seguito da limatura del margine incisale e una semplice otturazione di 12 e una corona in disilicato preparata su questo dens in dente, può tornare a sorridere. Ecco la foto e la rx a sei mesi dal caso finito. Tutto perfetto! Il 22 sta guarendo e le gengive e i denti stanno alla grande! Il brillantino invece ha perso il diamantino! ?

In attesa che anche a te capiti un dens in dente da riconoscere ed eventualmente trattare, ti lascio con il video del dentone che ti ho presentato all’inizio del post. L’ho trattato demolendo il dens in dente e trasformando il canale in un canalone da chiudere con un cemento come l’MTA o la Biodentine. Io preferisco la Biodentine che mi sta dando grandi soddisfazioni e che è più facile da maneggiare, come vedrai nel video! Ne parleremo in un prossimo post, per cui, se non l’hai fatto, iscriviti alla newsletter di Formazione Odontoiatrica! Ne vedremo delle belle!

Stefano

L'articolo DENS IN DENTE: SAI RICONOSCERLO E TRATTARLO? sembra essere il primo su Formazione odontoiatrica.

Figuriamoci se sanno come trattarlo.

Sperando che tu sia tra i colleghi che sanno di cosa sto parlando, faccio una brevissima introduzione al problema per tutti gli altri.

Anche se non si sa ancora quale sia il motivo per cui questo succede, ogni tanto i denti sviluppano una reazione infiammatoria per cui, a partenza dal margine cervicale del dente, si viene a creare una sostituzione di tessuto duro dentale con un tessuto di granulazione ad opera di osteoclasti.

Sembra che il tutto parta da un danno occorso a livello della giunzione amelo-cementizia e questo accade soprattutto in concomitanza di

• traumi
• sbiancamento endodontico
• ortodonzia
• terapie parodontali chirurgiche

Nonostante ci siano anche altre ipotesi eziologiche, quelle sopraelencate sono le principali correlazioni che si trovano in anamnesi nei pazienti che sviluppano riassorbimenti esterni.

Ma cosa succede esattamente ai denti interessati da questo fenomeno?

In pratica si viene a formare un tessuto sanguinante che clinicamente assomiglia ad osso nei processi di vecchia data o a tessuto nervoso in quelli più “giovani” che prende il posto della dentina.

Ti voglio raccontare come ho scoperto clinicamente cosa fosse un riassorbimento esterno.

Sì, perchè ora faccio il figo, ma nel non lontano 2011, mi arriva una paziente con questo dente.

E questa è stata la mia reazione.

Cosa caspita era capitato a questo dente? Allarmato faccio vedere la radiografia a Federico, il mio socio, e anche lui pensa a qualcosa di brutto. Che so, un tumore di quelli incomprensibili che avevamo studiato solo sui libri di radiologia che si era insinuato all’interno di questo 4.6! ???

Cosa ho pensato di fare allora? Una cavità esplorativa e una biopsia di quel tessuto!

Quando ho aperto la cavità come per fare un’otturazione con mia somma sorpresa il dente sanguinava dove avrebbe dovuto esserci dentina! E non smetteva…???

Con un cucchiaino ho prelevato un po’ di quel misterioso tessuto, probabilmente impiantato da qualche alieno nel sonno, pensavo io, alla povera malcapitata e dopo aver fatto questo prelievo delicatissimo ho continuato a scavare fin dove potevo cercando un tessuto sano ma facendo estrema fatica a capire se a un certo punto mi trovavo sul nervo o se era ancora il dente a sanguinare.

Non volendo arrivare alla devitalizzazione, perché non avrei saputo come portarla a termine in mancanza della radice distale, ho fatto un’otturazione in composito.

Dopo una settimana paziente asintomatica e referto arrivato.

Pensavo che la diagnosi potesse essere qualcosa tipo, carcinoma dentoso, oppure tessuto di origine sconosciuta, porbabilmente appartenente a razza aliena.

Invece il responso fu:

“frustoli di tessuto sclerocalcifico”

Credo che l’istologo ne avesse capito tanto quanto me.

Dopo 5 anni la ragazza ha ancora un dente asintomatico e la rx indica che il processo si è arrestato.

Questo perché involontariamente avevo messo in atto una terapia corretta ad un problema che non conoscevo. Avevo rimosso nel miglior modo possibile fin dove potevo il tessuto di granulazione arrestando o rallentando il processo di distruzione del dente.

Quando nel 2013 mi è arrivato all’attenzione questo caso

Ho riconosciuto lo stesso fenomeno visto nella ragazza infestata da tessuti alieni di cui sopra e mi sono ricordato che all’università si era parlato di riassorbimenti esterni.

Allora ho studiato il fenomeno e ho saputo fare una diagnosi.

Si trattava di un riassorbimento esterno di classe IV.

Nel 1999, infatti, Heithersay classifica i riassorbimenti in quattro classi (Heythersay, 1999):

• la classe 1 prevede un piccolo riassorbimento in zona cervicale con una superficiale penetrazione nella dentina;
• la classe 2 presenta un riassorbimento ben definito che penetra vicino alla camera pulsare con poca o nessuna estensione nella dentina radicolare;
• la classe 3 vede estendersi il riassorbimento al terzo coronale della radice;
• la classe 4 identifica i riassorbimenti estesi ed invasivi che si estendono oltre il terzo coronale della radice

Perfetto.

La terapia prevede la rimozione del tessuto di granulazione per via ortograda o per via chirurgica e il riempimento del difetto con composito, come se fosse una otturazione, nel caso dei difetti di classe 1 e 2 (spesso si rende necessario associare questo a cura canalare e allungamento di corona clinica). Nei riassorbimenti esterni di classe 3 o 4 il difetto viene spesso riempito con MTA visto che spesso si verificano comunicazioni col parodonto (io ad oggi uso la Biodentine, ma questo sarà oggetto di un altro post).

Ooooook. Proprio quando ero pronto ad intervenire, questa volta sapendo cosa stavo facendo, leggo che Heithersay consigliava di non intervenire nei riassorbimenti esterni di classe 4 perché il successo che potevo attendermi era del 12,5%!!!! (Heithersay, 1999)

Ma guardando un dente in apparenza sano, che dava alla paziente, che era in corso di trattamento con apparecchio invisibile, solamente un senso di presenza, potevo pensare di estrarre il dente?

Sicuramente no

Allora per capirci qualcosa in più ho fatto una cone beam.

A questo punto mi sono chiesto:

“possibile però che un difetto perfettamente identificabile e raggiungibile con microsopio o anche solo con occhialini ingrandenti, sia qualcosa di fronte al quale arrendersi?”

Del resto Heithersay operava negli anni antecedenti al 1999, quando ingrandimenti e microscopio non erano così diffusi e nemmeno l’utilizzo di scansioni tridimensionali dei denti. E se leggi l’articolo in cui descrive la tecnica che utilizzava vedrai che rabbrividirai. Con quella tecnica antidiluviana mi stupisco che abbia avuto un successo così alto!

Come potrai vedere in questo video, il mio pensiero non faceva una piega. Con microsopio e cone beam operare casi del genere è una cosa è perfettamente fattibile e, ti dirò, non è nemmeno difficile.

Visto?

E tu credi che questo dente durerà meno di 3 anni? A meno che non ci sia un cataclisma in questi due mesi, ti posso già anticipare di no, perché a novembre questa cura compirà tre annetti e il dente è perfetto sia clinicamente che radiograficamente.

Che non serva averne fatti 1000 per affrontare questa terapia lo dimostra il fatto che questo per me era il primo.

Da allora di riassorbimenti di classe 4 ne ho fatti altri 4 e ho pubblicato la casistica prima sul Journal of Endodontics e poi sul Giornale Italiano di Endodonzia, dopo aver vinto il Premio Lavagnoli al congresso nazionale della SIE presentando i 4 casi suddetti.

E nel frattempo ho affrontato con la stessa tecnica almeno altri 5-6 casi di classe 3 o 2, mentre ne ho riparati per via chirurgica altri 3 o 4, non mi ricordo in questo momento.

Questo insegna due cose:

La prima: i riassorbimenti esterni non sono rari, ma solo difficili da diagnosticare nelle fasi precoci perché assomigliano a carie.

La seconda: se sai cosa fare e usi il cervello non devi avere una esperienza clamorosa o frequentare decine di corsi per decine di anni, prima di fare qualunque cosa.

Io sono passato da perfetto cretino nel 2011 a grande esperto del settore nel giro di due anni e di soli due casi!

Di riflessioni sui riassorbimenti esterni ce ne sono ancora molte da fare. Vorrei infatti parlarti di come penso di proporre una nuova classificazione del problema in base alla possibilità di terapia e vorrei mostrarti tanti altri video.

Visto che questo non è un corso completo sull’argomento ma una pillola che voglio regalarti, spero che ti abbia incuriosito e ti consiglio di continuare a seguirci perché ne vedrai delle belle!

Stefano

L'articolo IL RIASSORBIMENTO ESTERNO: QUESTO SCONOSCIUTO sembra essere il primo su Formazione odontoiatrica.

Si tratta di una di quelle cose “ignoranti” che però funzionano e che evitano interventi chirurgici ai pazienti, snellendo anche le tempistiche necessarie per arrivare alla fine di molti lavori. Il tutto senza perdita di qualità.

La tecnica in questione è talmente efficace che, con alcune varianti, immagino sia già usata da tanti ma, siccome non credo sia descritta in letteratura ho pensato di poter battezzare io con un nome altisonante:

LA SACRA TECNICA DELLA DOPPIA MATRICE.

Il nome mi piace perchè, da buon NERD appassionato di fumetti giapponesi, mi ricorda un po’ quello di una tecnica segreta di arti marziali alla Kenshiro…come la tecnica dell’onda continua di condensazione di cui avevamo già parlato nel post sui Thermafil. ?

Si parte da una situazione veramente molto molto frequente, ovvero dai carioni interprossimali che si estendono per diversi millimetri al di sotto della papilla, invadendo l’ampiezza biologica.

La stessa tecnica però risulta molto utile per riuscire a ricostruire con delle guide carie distali profonde su settimi o ottavi che non hanno più un dente posteriore su cui montare un uncino.

Ora, voglio ripulire fin da subito il post dalla pretesa di rifilarti qualcosa pieno di dietrologie in cui uno fa una praticonata e poi si cerca tutta la letteratura mondiale per fare il figo e difendersi dagli attacchi dei letteraturati.

La SACRA TECNICA DELLA DOPPIA MATRICE è una praticonata empirica nata da una intuizione squisitamente clinica e che negli anni mi ha mostrato di funzionare. Punto.

So che non posso dire che non me ne frega niente dell’ampiezza biologica senza essere fustigato dai parodontologi, che invocano gli studi di Gargiulo & co.

Se invadere l’ampiezza biologica massacra l’osso e genera tasche spiegami perchè in queste due rx scattate a 4 anni di distanza tra loro, l’osso distale al 4.7 mesializzato, che sarà da estrarre per altri motivi, sia sempre uguale, con un risentimento legato alla carie primaria che c’era stata verosimilmente decenni prima…?

Il tutto con una amalgama ben più difficile da rifinire rispetto alla superficie di un composito flow!

A ben vedere questo dentista aveva già scoperto la sacra tecnica della doppia matrice, ma lui la utilizzava con l’amalgama, quindi non vale!?☝️

La letteratura spesso spiega a posteriori cose che funzionano.

Tant’è vero che ad oggi sento parlare di rilocazioni di margine anche in ambienti accademici da nomi importanti della conservativa.

Ben venga che qualcuno ci spieghi in maniera scientifica cosa accade in seguito alle nostre manovre, ma davvero mi vuoi dire che nella tua pratica fai sempre tutto secondo letteratura?

Ti rispondo io. No, non lo fai. Nessuno lo fa.

Nel segreto della nostra saletta, dove tutto resta tra noi e la nostra assistente, quando la macchina fotografica è relegata in un angolino, sappiamo tutti che l’odontoiatria è anche praticoneria.
Mi sa che anche Federico, che la letteratura la conosce abbastanza, fa qualcosa del genere visto che è stato segato due volte alla SIDP pur portando i casi che normalmente ti fa vedere*.

Perfetto.

A me che non sono parodontologo e che non voglio entrare alla SIDP dell’ampiezza biologica non è mai interessato nulla, mentre a Federico sì, e nel nostro studio ci pensa lui a salvaguardarla, ma tanto viene attaccato lo stesso.

Se ti piace il nostro blog so che siamo sulla stessa lunghezza d’onda per cui parliamo delle cose che funzionano, ok?

Partiamo da un assunto. Se ogni volta che ci troviamo qualche millimetro sottogengiva dovessimo fare un allungamento di corona clinica, probabilmente io e Federico apriremmo una succursale Studio di allungamenti di corona clinica Salzano-Tirone.
A meno che sia solo la popolazione piemontese ad avere carioni che si estendono al di sotto della giunzione amelo-cementizia interprossimale, anche tu ti sarai trovato spesso a dover far fronte a questa situazione.

Ragazzo di 20 anni con mega carie mesiale a 2.4. Zona estetica. Spazio tra 2.3 e 2.4 impossibile da affrontare senza far danni con un allungamento di corona clinica.

Sappiamo che in questi casi l’osso interprossimale a volte è ancora intonso, in altri si è già ritirato per l’impatto cronico di cibo che spesso accompagna queste lesioni.
Siccome spesso la cavità necessaria per rimuovere queste lesioni cariose, oltre che profonda, richiede anche un allargamento consistente in senso vestibolo-linguale/palatale, se provi a mettere solamente una matrice sezionale non riesci ad adattarla se non utilizzi un anellino, il quale, però, spesso fa collassare ed accartocciare la matrice, perchè non ha appoggio sufficiente.
Al contempo, una matrice circonferenziale come una Automatrix o una Supermat, non riesce ad arrivare in profondità a livello del gradino cervicale, perchè ostacolata dallo stop che trova dal lato opposto del dente, dove spesso l’osso e la papilla sono più coronali, impedendo a queste matrici di andare in profondità.

Se fai un po’ di conservativa sai perfettamente di cosa parlo.

Di fronte a questa difficoltà molti modificano con le forbicine le matrici circonferenziali, in modo da lasciarle più lunghe dal lato della lesione ma questo accorgimento non funziona bene ed è indaginoso.

Altri millantano di fare un allungamento di corona clinica, ma in realtà scollano solo la papilla e grattano un po’ l’osso interprossimale e montano la diga con la papilla scollata. Questo non è un allungamento di corona clinica, anche se fa figo dire “io se c’è invasione dell’ampiezza biologica faccio sempre un allungamento di corona clinica”.
Quando la papilla aperta verrà risuturata sarà esattamente come era prima e la tasca che tanto temono i detrattori dell’invasione dell’ampiezza biologica, se dovesse formarsi, lo farebbe lo stesso. In realtà, con tutta probabilità, questa non si formerà, ma a parità di risultato con la tecnica che sto per descriverti, mi chiedo a cosa serva stagliuzzare la gente.

La SACRA TECNICA DELLA DOPPIA MATRICE risolve la maggior parte di questi casi senza fare chirurgia.

La tecnica prevede di montare una automatrix di quelle basse (la più piccola) e di inserire, all’interno della sua circonferenza, dal lato interessato dalla lesione, una matrice sezionale che abbia una bella pancia allungata e sufficientemente larga da comprendere in senso orizzontale la cavità (in certi casi ne monto addirittura due una di fianco all’altra per riuscire a girare anche in senso vestibolare o linguale/palatino). Di solito per questo uso le matrici Palodent V3 più alte, quelle che vedi in questa foto.

L’automatrix fa da ottimo appoggio per tenere ferma la matrice sezionale, che può essere portata in posizione utilizzando uno specillo, una Heidemann o una spatola piatta da composito. Una volta che siamo riusciti a guidare la matrice tra gengiva e gradino cervicale, tenendola premuta con un dito, stringiamo l’automatrix con l’altra mano.

La maggior parte delle volte riusciamo ad ottenere un perfetto adattamento al gradino cervicale.
In certi casi si può aggiungere un cuneo, a volte per tenere bene accollate le matrici alle zone che ci interessano spingendolo sottogengiva, in altri casi lo si posiziona più coronalmente solo per stabilizzare l’automatrix.

Se per mettere un cuneo rischi di creare lo stampo del cuneo nelle matrici, puoi valutare di non metterlo. Dipende da quale debba essere la riabilitazione dell’elemento.

Se devi fare un pretrattamento endodontico su un dente che era già monconizzato o che sarà da monconizzare, puoi infischiartene dell’avere un profilo troppo verticale per lo stampo della forma del cuneo.
Ma se stai rilocando un margine per preparare un intarsio o per fare una otturazione, allora devi cercare di sfruttare la naturale curvatura della matrice, magari brunendola addirittura con dei compattatori, per creare un profilo di emergenza più naturale. In questi casi, per evitare possibili soffusioni di sangue o di saliva, puoi tenere la matrice premuta col dito mentre metti l’adesivo e deponi il primo strato di composito flow, che finiscono di dare il sigillo che ci serve.

Quando diventi pratico di questa tecnica impari a gestirla in maniera artistica, ottenendo anche degli ottimi risultati in termini di anatomia.

Si può per esempio ricostruire solo il gradino cervicale per un paio di millimetri e poi smontare le matrici e passare all’utilizzo di una normale matrice sezionale.

In certi casi puoi ricostruirti prima e pareti approssimali verticali, per permettere di appoggiare poi un anello siliconico con una normale matrice sezionale che guidi la formazione di un bel punto di contatto.

In altri casi puoi realizzare un build-up completo, poi smontare le matrici ripreparare un box interprossimale e rifare quella porzione con una matrice sezionale utilizzata in maniera tradizionale per dare un corretto punto di contatto.

In quelle situazioni in cui non riesci a colmare in maniera ottimale la zona interprossimale per la difficoltà nel modellare le matrici, potrai preparare un inlay o un onlay dove cercherai di scendere il più possibile iuxtagengivale, compatibilmente col poter montare la diga in cementazione, in modo da dare la possibilità al tecnico di riprodurre senza gradini la zona del punto di contatto.
Questa tecnica mi permette di risolvere il 90% dei casi di carioni sottogengivali.

Per me quello che conta è sapere di aver chiuso con precisione e in campo sufficientemente asciutto una zona in cui non mi fiderei assolutamente di più di un lavoro fatto dall’odontotecnico, con impossibilità di gestire il cemento e l’adesione.

Come puoi vedere dalle immagini qui sotto, il caso che ho mostrato nella rx precedente a 4 anni di distanza mostra che nè l’osso nè la papilla risentono di questo terribile insulto…

Molti detrattori di questa tecnica ti dicono che:
– Invadendo l’ampiezza biologica si formerà una tasca o la papilla sarà sempre infiammata.
– Non riesci a montare la diga
– Non riesci a non far sanguinare perchè vai a insultare direttamente il legamento o l’osso (a cui spesso si appoggia la matrice)

La realtà è che nessun margine potrà essere più preciso di quello che gestisco direttamente con occhialino ingrandente o microscopio, ottenendo una adesione ottimale.

E il composito fluido appoggiato a una matrice è una delle superfici più lisce e meglio rifinite che possiamo ottenere! Il tutto in una zona in cui non ci saranno traumi occlusali e nemmeno da spazzolamento!

La gengiva reagisce benissimo a questa invasione, credimi!

Tant’è vero che la letteratura conferma la possibilità che si formi un attacco epiteliale sul composito.

La diga se vuoi la puoi sempre montare. Alla peggio prima posizioni le due matrici e poi monti la diga facendola scivolare intorno, oppure monti prima la diga, tenendo scostata la parte nella zona interprossimale mentre monti le matrici o “scastrandola” da sotto le matrici prima di spingere la sezionale in posizione.

Ti accorgerai che così facendo a volte perdi solo tempo perchè riesci a tenere asciutto molto meglio senza fare il feticista ottuso della diga, ottenendo una adesione più che buona. Non è la regola, ovviamente, ma in certi casi accetto di riposizionare solo il gradino cervicale senza diga, per poi montarla dopo.

Ogni tanto capita di non riuscire in alcun modo a tenere asciutto o di non riuscire assolutamente a distinguere dove sia il contorno del dente e dove l’osso, e allora passo all’allungamento di corona clinica, tenendo come provvisorio il pretrattamento fatto senza tutti i crismi, per poter fare la cura canalare che sempre accompagna queste cavita “drammatiche”.

Per quanto riguarda il sanguinamento, personalmente ho provato diverse volte a lavorare a lembo aperto con la diga, è trovo molta più difficoltà a non far soffondere per capillarità il sangue in questi casi, che non invadendo l’ampiezza biologica con una matrice, magari stabilizzata con un cuneo o con la pressione del dito, che lascia il poco sanguinamento che c’è in qualche caso nella parte esterna alla “diga” formata dall’impalcatura delle doppie matrici.

In certi casi accetto minime imprecisioni a livello del gradino cervicale che poi mi rifinisco con manipolo EVA, con Soniflex o con striscette abrasive.

Solo lavorando ti accorgi di quanto puoi essere più accurato ad occuparti tu della adesione e della rifinitura di quella zona, piuttosto che il tecnico.

In questo breve video ti faccio vedere come un margine iuxtaosseo possa essere isolato cotto diga con questa tecnica.

L’allungamento di corona clinica sicuramente in certi casi ti semplifica le cose e ti consente di montare la diga più agevolmente,ma spesso danneggia il dente interessato o i denti adiacenti più di quanti benefici dia, visto che comunque, se il dente è troppo compromesso, la difficoltà nel gestire i profili di emergenza del restauro con le matrici rimangono esattamente le stesse.

Dover sacrificare anche l’osso sul versante opposto a quello della lesione cariosa o limare osso e magari anche il dente a fianco sono manovre invasive che comunque creano qualche danno, che produce talvolta papille mancanti che fanno poi fermare cibo o problemi estetici…quando non danneggiano addirittura i tessuti di supporto del dente stesso perchè si lavora senza competenze parodontali.

Il vero allungamento di corona clinica non è un intervento semplice, e infatti nella nostra struttura lo facciamo fare al chirurgo top, Federico. Richiede di saper fare un lembo palatino assottigliato nell’arcata superiore, di sapere cosa fare se non c’è abbastanza gengiva aderente, di saper valutare fin dove spingersi nel rimodellamento dell’osso circonferenziale dell’elemento da allungare senza danneggiare i denti adiacenti o le forcazioni dell’elemento stesso.
Inoltre spesso per eliminare l’osso interprossimale toccherai o freserai il colletto del dente interessato e del dente adiacente, come puoi vedere nei post di Federico sull’allungamento di corona clinica, perchè spesso i denti sono troppo vicini per poter passare in maniera efficace frese o lime manuali.

Spesso se il dente interessato è da monconizzare per preparare una corona, Federico mi chiede di rimpicciolirlo prima dell’allungamento, perchè altrimenti non riesce a fare un buon allungamento.
Ora, o sono tutti grandi chirurghi parodontali, o semplicemente i sedicenti maestri del rispetto dell’ampiezza biologica fanno una papillotomia per montare la matrice, gratticchiano un po’ l’osso nella zona interprossimale (sempre che ci sia lo spazio per farlo), montano diga e matrice e poi risuturano la papilla.

Tutto questo per montare una diga dalla quale spessissimo soffonde sangue per capillarità tra matrice e dente.

E magari per aggiungere al preventivo “allungamento di corona clinica…?

Questa, però, è una semplice rilocazione chirurgica del margine e non evita in alcun modo i rischi di formazione di una tasca che tanto paventano i detrattori della rilocazione con doppia matrice. Se ti trovi più comodo o ti senti più chirurgo a scollare la papilla fallo, ma non otterrai nulla in più che ad utilizzare una doppia matrice. E soprattutto sappi che non stai facendo un allungamento di corona clinica che prevede IL RIPRISTINO DI UN’ANATOMIA POSITIVA!!!

Di sicuro un approccio che in molti casi sarebbe brillante in questi casi è il trazionamento ortodontico seguito da allungamento di corona clinica. Ma così facendo spesso si rischia di finire all’overtreatment, perchè se devo fare qualche mese di trazionamento, montare un apparecchietto, anche solo parziale, con tutti i fastidi del caso, poi fare un intervento chirurgico che non di rado fa male nel post-operatorio, per poi magari fare ancora cura o ritrattamento canalare, ricostruzione con perno, provvisorio in resina e corona…davvero non si finisce più e si fa spendere al paziente più di quanto richiederebbe l’inserzione di un impianto, che magari può essere eseguito anche a carico immediato…

Le discriminanti per scegliere la via del trazionamento ortodontico seguito da allungamento sono:

• l’età del paziente
• la lunghezza della o delle radici del dente interessato
• le valutazioni estetiche e l’affidabilità che comunque può dare il dente nel tempo, visto che nel nostro studio diamo una garanzia decennale sui lavori protesici.

Quel che è certo è che personalmente su me stesso il bisturi allegro non lo farei mettere e sarei ben grato al dentista se me lo potesse evitare, compatibilmente col non farmi una porcata di lavoro. Ovviamente, io e Federico sappiamo gestire ed eseguire anche i casi che richiedono allungamenti di corona clinica, con o senza trazionamento ortodontico. Ma la pratica clinica ci ha convinti a mettere in preventivo un allungamento in prima visita quando si intercettano carie con estensione cervicale consistente, per poi toglierlo se ci accorgiamo di riuscire ad ottenere un buono o ottimo risultato con la SACRA TECNICA DELLA DOPPIA MATRICE.

L’unico problema che mi pongo io nei casi di carioni interprossimali che invadono l’ampiezza biologica è: riesco a togliere tutta la carie e a ricostruire un contorno preciso con una matrice senza avere sangue e saliva che invadono la cavità?

Utilizzando la SACRA TECNICA DELLA DOPPIA MATRICE in moltissimi casi la risposta è sì.

Io e i miei collaboratori la usiamo quasi quotidianamente e quindi non mi vergogno a condividerla con te, anzi, spero che ti sarà utile come lo è stata per me negli anni!
Ti lascio regalandoti un video di 6 minuti che ti mostra come monto la doppia matrice!
Stay tuned!

Stefano

*nota di Federico: Cazzo Salzano! Sei uno sputtanatore!?

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Ho finito in anticipo con l’ultima paziente.

Chissà se riuscirò ad uscire in anticipo una volta? Già sono uno dei pochi cretini che lavora ad agosto…Mi appresto ad uscire quando…

TOC TOC!

Bussano alla porta della mia sala…

Intravedo l’ombra di una segretaria…?

“Dottore ho al telefono una ragazza che non è nostra paziente, che mi dice che non ce la fa più dal dolore e sta impazzendo…ieri notte non ha dormito…pensa di avere un ascesso e se non mette il freddo di continuo non passa…chiede nel caso non abbiamo posto noi se possiamo indicarle uno studio aperto…”

“Non c’è più Nicola?” (un mio collaboratore)

“Eeeeeh, no, è andato via da 10 minuti…”

Ah, allora qualcuno ce la fa a svignarsela prima che arrivi l’immancabile segretaria col problema di fine giornata…?

“Ma non ho capito -dico alla segretaria- questa non ha dormito ieri notte e se ne accorge alle 17:30 di un sabato di agosto che ha bisogno di un dentista?!”

Sono nero, perchè le urgenze nel nostro studio le guardano i collaboratori e Nicola aveva uno spazio apposito alle 17:30 (teniamo le urgenze a fine giornata nei prefestivi e festivi, per poter andare a casa un po’ prima se non si riempiono)…Sfiga vuole che alle 17:20 l’ultimo posto era vuoto e Nicola se ne era già andato…e così chi rimane come un fesso cornuto e mazziato a “salvare le vite”?

“Eh vabbè falla passare, che vuoi che ti dica…” ?

Dieci minuti dopo arriva una ragazza di una ventina d’anni, pallida nella sua abbronzatura agostana e tremante…

Inizia a spiegarmi che sente un male fortissimo che parte in alto a sinistra e non distingue il dente. Non è gonfia e solo il freddo le dà un po’ di tregua. Il male ha dei picchi ma sta diventando quasi continuo.

All’esame clinico non vedo buconi e non ha male alla percussione su alcun dente.

Ma continuano a tremarle il labbro e le mani per il dolore.

Le spiego che con un dolore che passa col freddo, in assenza di gonfiore o di male alla percussione su un dente, con dolore diffuso e difficile da riferire a un dente, con tutta probabilità ha un dente che sta per morire in pulpite terminale. La rassicuro che a minuti le farò l’anestesia e il male si attenuerà ma devo prima capire da dove proviene il male. Molto probabilmente con una lastrina scoveremo un bucone tra un dente e l’altro o un’otturazione a contatto con un nervo che si è risvegliato.

Comincio a fare una periapicale in alto a sinistra. Non centro bene la lastra e mi esce fuori questo.

Bah, potevo anche dedicare 10 secondi in più a centrare meglio…cmq quel che mi serviva lo vedo e cioè: NESSUNA CARIONA, SE NON UNA D1 SU 23, NESSUNA OTTURAZIONE ENORME A CONTATTO COL NERVO DI UN DENTE VIVO E UN DENTE DEVITALIZZATO CHE ANCHE SE CENTRATO MALE E PROBABILMENTE SENZA CANALE MV2 TROVATO NON MOSTRA GROSSE LESIONI PERIAPICALI.

Perfetto, siamo al punto di partenza.

Le chiedo se prima di questo dolore avesse avuto male anche al freddo o di notte. Mi risponde che al freddo ogni tanto qualche fitta ce l’aveva, e che nelle ore serali il dolore in questi giorni aumentava, ma poi si era scatenato solo nell’ultimo giorno e le era già capitato una volta su un dente devitalizzato…

Le spiego che molte volte il dolore da nervo inganna e anche se a lei sembra partire in zona 27-26 può tranquillamente venire dall’arcata inferiore…

Faccio allora una bite wing, stavolta centrata un po’ meglio a prendere anche la parte distale del 27 che mancava nella rx precedente…

Ed ecco anche la mia reazione, centrata ancora meglio…

Se fossi Federico che nel blog è più scurrile di me, ti scriverei l’imprecazione che ho lanciato nella mia testa…inizia con un sinonimo di suina che si usa anche per le donne particolarmente disinibite sessualmente e prosegue con due o tre sinonimi di meretrice intercalati al nome volgare dell’organo genitale maschile…

Mi fermo fuori orario il sabato sperando di cavarmela con un antibiotico su un gonfiore e mi esce uno di quei casi impestati del cavolo dove non sai che fare e hai davanti una persona che fa fatica a parlare per il dolore.

Le spiego che, vista così, esiste la probabilità che sia il 36 che ha una otturazione a 1 mm dal cornetto del nervo a causare il dolore.

Faccio un test al freddo su 36…negativo…e le dico “vedi? il dente è già morto nella parte di dente sopra la gengiva e non sente il freddo e a farti impazzire è la rimanente parte di nervo nelle radici….infatti se ti metto il freddo sul dente dietro vedrai che lo senti…ecco fatto…lo senti?”

Stavolta lasciami sfogare in pace…salta la prossima riga se sei un puritano beneducato…

MAPPORCAPUTTANATROIABAGASCIADIMERDAFANCULOCAZZO!!!

Ma con dissimulata gentilezza le dico:

“Cavolo, la diagnosi è davvero difficile…ma tu, dovessi proprio dire, quale dente indicheresti?”

“Non so, io il freddo lo appoggio qui in alto vicino agli ultimi due…”

Ricontrollo clinicamente e vedo una papilla massacrata, quasi mozzata, con una otturazione debordante e comincio a pensare a una sindrome del setto…(scusa per le prossime tre foto fatte con telecamera endorale solo per spiegare alla paziente)

A questo punto mi decido e le faccio una anestesia sul 27…Al test della anestesia ci si arriva di rado ma in questo caso meglio assecondare la paziente e le sue sensazioni, anche perchè nell’arcata superiore una periapicale addormenta quasi solo un dente per volta, almeno nei primi minuti, e mi aiuta a cominciare ad escludere qualche dente.

Lascio passare qualche istante…

“Senti che diminuisce?”

“Non so, ancora un po’ sento…non so…sì…forse…”

E mentre la paziente continua a regalarmi 5 minuti di certezze consolanti di questa risma e si sono fatte le 18:20, vedo che ricominciano a tremarle il labbro e le mani e le riparte una fitta.

A questo punto, visto che cmq il 26, la papilla e un eventuale sindrome da dente incrinato del 27 le escludevo perchè l’anestesia almeno la nuova fitta avrebbe dovuto evitarla, decido per eseguire una tronculare inferiore per toglierle ‘sto maledetto male.

Fatto.

Un minuto…

“Senti formicolare il labbro e la lingua da quel lato?”

“Sì inizia…”

“Ti sembra che vada meglio?”

“Mmmmh…sì, anche se mi sembra di sentire ancora un po’ sopra”

Però io vedo che riprende colore e che sembra più serena…

Dopo 5 minuti, in attesa di una eventuale riacutizzazione del dolore e dei miei dubbi, vedo che il dolore è passato, anche se lei continua a indicare una leggera sensazione di presenza sopra…

E’ ora di prendere una decisione eroica!

“Allora, ascolta…secondo me abbiamo più del 50% di possibilità che il dente responsabile sia il primo molare inferiore a sinistra…Da quando l’hai otturato?”

“Un annetto…”

Ok, otturazione recente…ci sta…

“Allora, adesso abbiamo due possibilità…Con queste anestesie avrai un sollievo di 4 ore circa ma poi abbiamo di fronte la notte, in cui questi dolori aumentano, e il weekend, anche se noi domani siamo aperti per urgenze (sì, come sai siamo aperti anche la domenica, anche ad agosto…?). Allora, non facendo nulla, se sei fortunata nella sfortuna, il nervo finisce di morire nelle prossime ore mentre l’anestesia fa ancora effetto, perchè, se si tratta di una pulpite terminale, non dura una settimana di solito…ma poi cmq resteremmo in attesa di vedere se il dente è quello, con il rischio di passare a un forte dolore a battere sul dente, se non direttamente a un ascesso…Se il male non passa, come probabile, poi, rischi di passare il sabato sera in pronto soccorso in attesa di un antidolorifico endovena…

In alternativa possiamo prenderci un rischio ma provare ad essere risolutivi. In base a quello che abbiamo visto io ritengo probabile che sia il molare in basso a sinistra. Per me abbiamo più del 50% di possibilità. Se sbagliamo abbiamo devitalizzato un dente per nulla, ma tieni presente che cmq qualcosa bisognerà fare anche se il male passasse senza far nulla nei prossimi giorni e per avere indizi in più dovremo attendere che il male si manifesti in forme più chiare e forse anche più dolorose…Mi voglio sbilanciare…per aiutarti nella scelta io ti consiglierei di provare ad aprirlo…Tanto capiamo subito se si tratta di lui o no…Se il dente non sanguina quando arrivo al nervo e non hai dolore che aumenta durante l’apertura sapremo se abbiamo azzeccato la diagnosi…”

Dopo qualche tentennamento la ragazza decide di fidarsi e scommettere con me sul 36 come colpevole…

Monto la diga…

Inizio la cavità…

Mentre scendo la ragazza non fa una piega…

Sensazione di sfondamento camera…

Guardo subito con lo specchietto…vuoto e senza sanguinamento…

“Ok, credo che abbiamo azzeccato la diagnosi…finiamo l’apertura per conferma…”

Ed ecco qua cosa ho trovato…

“A questo punto le possibilità che il dolore venisse da questo dente sono salite al 95%, fatta salva l’eventuale sindrome da impatto di cibo tra i molari superiori, ma comunque il dente sarebbe stato da devitalizzare e abbiamo scongiurato la comparsa di un ascesso dopo che il male attuale fosse miracolosamente sparito…quindi abbiamo fatto un lavoro utile e probabilmente risolutivo”.

Lascio ipoclorito due minuti nella camera pulpare…e il risultato è questo…

Sono sicuro che inserendo un file nei canali avrei avuto un sanguinamento e forse anche dolore, ma se non ho tempo di finire la cura preferisco affidarmi a una pallina di cotone impregnata di eugenolo e sull’effetto distensivo che l’apertura della camera dà sulla pressione intracamerale…

Metto il Cavit e congedo la paziente.

“Non siamo sicuri al 100% che il dolore passi subito ma abbiamo una buona probabilità…Se fa male prendi un antidolorifico a stomaco pieno e se dovessi sfortunatamente avere riacutizzazione stanotte, chiamaci domani che cerchiamo di percorrere i canali fino in fondo in un nuovo spazio urgenze! Ora il dente va poi trattato in tempi brevi.Se hai un dentista di fiducia puoi continuare tranquillamente da lui e ti diamo le lastrine da portargli, se no io ti lascio un preventivo per la cura di questo dente, anche se sarebbe meglio fare una visita completa perchè ci sono altre cosette come quella carie del canino e il tartaro e l’otturazione debordante in alto a sinistra da sistemare e non abbiamo ancora guardato la parte destra della bocca.”

La ragazza si reca in segreteria e fissa gli appuntamenti per visita completa e per proseguire la cura e, mentre esco, vedo che era venuta con tutta la famiglia! 4 persone per accompagnare l’invalida! ?

Qualcosa mi dice che avrò 5 nuovi pazienti…

Morali della storiella agostana?

Ragiona sempre e prima di fare cazzate o aprire il dente sbagliato o prescrivere a caso antibiotici per toglierti la rogna cerca di usare tutte le tue conoscenze. Le urgenze possono essere una delle cose più difficili da gestire, sia a livello di diagnosi, sia a livello umano, visto che spesso si lavora su pazienti nervosi, sfiniti dal dolore e che non abbiamo mai visto, per cui anche diffidenti.

A un certo punto DECIDI…i dubbi possono essere tanti, ma se li condividi col paziente lasciando trasparire che sai cosa stai facendo e quali sono le difficoltà, il paziente giustificherà anche un eventuale errore. Assieme ai dubbi però dai anche al paziente delle SICUREZZE e aiutalo a prendere la decisione giusta…Per questo usa il daughter test o quello che vuoi, ma cerca di dargli una mano.

Tenere aperto ad agosto può risolvere le grane di pazienti che il mal di denti ce l’hanno come nel resto dell’anno…Spesso sono tutti grandi mediconi che salgono sulla cattedra del moralismo quando io e Federico parliamo di marketing, poi ad agosto di colpo diventano fini strateghi del marketing…”tanto la città si svuota, la gente non vuole venire dal dentista, non vale la pena, tra chiudere un mese ad agosto e uno ad aprile mi conviene agosto…ma poi non sono mica l’ASL, ho uno studio privato e faccio gli orari che voglio…non si vive solo per lavorare ma si lavora per vivere…si vive una volta sola”…ecc… Ma come?! Prima pare che l’unica missione di questi MEDICI prima che dentisti e prima ancora che imprenditori sia solo l’interesse del paziente e il salvargli la vita, poi si ragiona col metro della propria qualità di vita e del mettere sul piatto della bilancia in che mesi si crea meno danno allo studio!?

Ma allora siamo più medici io e Federico, imprenditori attenti al marketing, che dicono qualche parolaccia nel blog (di più Federico) e che diffondono una filosofia volta a creare studi associati che possano unire l’attenzione al marketing con una odontoiatria che permette di tenere aperto anche ad agosto e il sabato e la domenica nell’interesse di tutti, sia del paziente, sia delle nostre tasche, o i mediconi moralisti che riempiono di commenti saccenti i nostri post su facebook e poi lasciano i propri pazienti e anche le persone bisognose che ancora pazienti non lo sono in balia dei pronto soccorso, anteponendo le proprie necessità al bene dei pazienti?

Sono le 19 di un sabato di agosto. Ho lavorato un ‘ora in più del dovuto. Ho fatto una diagnosi brillante e mi sento appagato professionalmente. Ho probabilmente risolto un grosso problema a una ragazza che si apprestava a passare un caldo weekend da incubo. Ho intascato 50 euro di urgenza (poca roba). Ho sicuramente acquisito una paziente nuova che ha già fissato gli appuntamenti. Ho probabilmente conquistato la famiglia e quindi altri 4 pazienti. Ho probabilmente 5 persone in più che faranno un passaparola positivo.

Sono un dentista, sono un medico, sono un imprenditore e faccio tutte queste cose negli interessi miei e dei miei pazienti.

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Alla prossima!

Stefano

L'articolo QUANDO LE URGENZE DIVENTANO UNA SFIDA…AD AGOSTO! sembra essere il primo su Formazione odontoiatrica.

In questo post voglio darti due dritte proprio sulla rimozione dei perni in fibra, che all’inizio erano un mio spauracchio, come lo erano anche i thermafil da ritrattare.

Beh, fammelo dire…In odontoiatria circolano un sacco di luoghi comuni…I thermafil, per esempio, all’università mi dicevano fossero una bella rogna nei ritrattamenti. Ma basta trovarsi un paio di volte a ritrattare denti con thermafil per accorgersi che si tratta di un timore di chi non ne ha mai ritrattati. O meglio, quando ne tratti tanti ti accorgi che il carrier può rappresentare una difficoltà in canali stretti e curvi. Ma non ci metti molto a studiare metodologie per semplificarne la rimozione.

Lo stesso vale per i coni di argento…Al primo che mi è capitato avevo tenuto un’ora in più in agenda e, mi ricordo, lo tolsi in 5 secondi tirando con una pinzetta…?

Idem per i perni in fibra.

Se vuoi togliere velocemente un perno in fibra, puoi provare a puntare sulla scarsa capacità dei dentisti di ottenere alti valori di adesione nel post space. Per cui puoi rimuovere il composito intorno al perno fino all’imbocco dei canali, prendere una pinza universale, tirare…et voilà!!! Moltissimi perni se ne vengono insieme al cemento composito in 5 secondi.

Se con questo metodo il perno si sfilaccia o si strappa, però, allora bisognerà utilizzare la seconda metodica per la rimozione dei perni in fibra, che richiede di consumarli con frese sottili o con una punta ad ultrasuoni, a seconda della profondità a cui sono inseriti.

Questo metodo è anche quello che utilizzo più spesso da quando ho il microscopio.

Se nella rx preoperatoria vedi che il perno è nel terzo coronale della radice puoi consumarlo con un fresa diamantata molto sottile, con diametro di 0,8-1 mm in punta, tipo questa della Komet.

Se il perno si approfondisce di più allora devi ricorrere agli ultrasuoni usando una punta tipo una Start X 3, con punta lavorante, come questa.

Questa punta va utilizzata alternando fasi in cui la fai vibrare a secco a fasi in cui ripulisci il campo con acqua, perché il perno in fibra, che sia di vetro, di quarzo o di carbonio, quando viene scaldato genera una polvere nera che scurisce tutto l’endodonto. Quindi lavare con ipoclorito o EDTA e utilizzare in alcuni momenti la punta ad ultrasuoni con acqua è indispensabile per ritornare a vedere cosa stai facendo.

Quando utilizzi la punta ultrasonica a secco non devi utilizzarla come se facessi vibrare un perno metallico, ma devi impegnarla premendo con forza nel centro del perno e fare movimenti circolari come se stessi piantando un ombrellone in spiaggia, per intenderci ⛱! Dovresti sentire che la punta sprofonda lentamente…Ogni tanto alterna piccole fasi in cui ripulisci la superficie del perno tenendoti leggero e facendo oscillare la punta. Poi lava come ti dicevo prima, identifica il centro del perno e ripeti il movimento “pianta ombrellone” a secco.

Quando pensi di essere ormai arrivato al fondo del perno potresti provare a “sfondare” l’ultimo millimetro con una punta da ritrattamento endodontico. Io con il sistema Mtwo utilizzo questa.

Ma se non senti subito cedere non spingere troppo che rischi di fare danni.

Ti dicevo che da quando ho il microscopio non ricorro quasi più al metodo di rimozione “a pinza” perché ci metto quasi di più che a consumare il perno con gli ultrasuoni. Ma senza un certo ingrandimento corredato di luce coassiale la difficoltà che si può incontrare è che a un certo punto non capisci più dove sia il perno e rischi di danneggiare la radice o di essere troppo demolitivo. I perni in fibra di carbonio diventano difficili da distinguere nel terzo medio di denti molto discromici o se tenti di rimuoverli bucando corone in metallo-ceramica, che scuriscono tutto l’endodonto. I perni in fibra di vetro, invece, possono diventare difficili da distinguere nei denti riabilitati con compositi e non discromici. Anche in questo caso la difficoltà sta nel capire, dopo 2 o 3 millimetri di profondità nel canale, dove caspita sia il perno.

Per capire se sei su perno o su dentina puoi usare due trucchetti. Uno consiste nell’usare a secco gli ultrasuoni e spingere con una certa forza nella zona in cui ritieni sia il perno. Gli ultrasuoni in questo caso affondano, fanno fumo e non generano rumore. Mentre su dentina emettono il caratteristico “crin crin”, come in una detartrasi. Il secondo trucchetto è di prendere una sonda endodontica, tipo DG16 e di scavicchiare…I perni in fibra di solito si lasciano “sfibrare” un po’ in questo modo.

Ecco un video esemplificativo in cui rimuovo un perno in fibra di carbonio.

Nel corso di endodonzia che pubblicheremo prossimamente su Formazione Odontoiatrica affronteremo più approfonditamente la rimozione dei perni in fibra e di tutte le altre tipologie di perno, con tanti trucchetti che solo l’esperienza e l’utilizzo del microscopio possono darti!

Stay tuned!

Stefano

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A me erano capitati 3 monocanalari.

Ricordo ancora che tra mille protocolli e tutte le rx di documentazione che venivano richieste, sommate all’inesperienza, per ogni dente servivano almeno due appuntamenti. E, nel secondo, ricordo bene che c’era lo spauracchio della OTTURAZIONE CANALARE CON SIRINGA OBTURA! Un device altamente tecnologico che dovevi andare a richiedere compilando moduli e garantendo che avresti ripagato con le tue povere tasche da studente i delicatissimi aghetti da 30 gauge se per caso li avessi persi o rotti. Il reparto a quei tempi disponeva di una sola siringa, che ti arrivava tutta imballata in uno scatolone con tutti i pezzi riposti con cura maniacale dato l’altissimo valore economico!

Al momento del dunque, dopo aver faticato le proverbiali sette camicie per documentare il caso, iniziavi a gestire la delicata manovra della otturazione canalare partendo dal downpack con Touch’n Heat e plugger con tecnica di Schilder, per poi completare il backpacking con la siringa Obtura.

Mentre effettuavi le manovre tra mille dubbi, senza capire cosa stessi facendo, visto che si lavorava senza occhialini, eri già in ansia per il momento della rx finale. Dopo aver compilato un’altra decina di moduli per accedere alle rx e ai centratori ti recavi alla sviluppatrice…sollevavi al cielo la rx sperando che i liquidi non fossero esausti…ti recavi al diafanoscopio…e…UNA MERDATA DI CHIUSURA PIENA DI GAP!?

Tre chiusure di merda su 3! 100%! Percorso netto!

Devo confessarti che l’endodonzia, dopo questa esperienza, l’avevo presa un po’ in odio.

L’anno successivo, nel reparto di protesi, la siringa Obtura ed il Touch’n’heat non erano a disposizione, quindi, dopo aver imparato a lezione l’anno precedente che la tecnica di condensazione laterale a freddo faceva cagare, l’anno successivo ti trovavi a doverla mettere in pratica nella gestione dei casi protesici. Quando si dice predicare bene e razzolare male…?

Con la supponenza di chi nella vita ha già usato la tecnica migliore sul pianeta, controvoglia approcciai a questa tecnica vetusta e primitiva…però le rx erano molto più belle! E anche se sapevo che probabilmente quella chiusura era meno performante di quella effettuata a caldo l’anno precedente, mi tornò un po’ di passione per l’endodonzia.

Nel mentre frequentando un po’ di corsi di endodonzia scoprii questa tecnica di cui non riuscivo a capire il razionale, il THERMAFIL.

Mi chiedevo come si potesse essere sicuri di compattare bene la guttaperca con quel gesto così semplice…Dove erano finite tutte le misure dell’apice, del cono, la scelta del plugger, ecc…

Troppo facile per funzionare davvero.

Però, un po’ prima di laurearmi, trovai il modo di poter lavorare gratuitamente in un centro dove si effettuavano cure pro bono su immigrati senza permesso di soggiorno ed indigenti. Mi comprai rilevatore, motorino endo, strumenti rotanti, centratore endodontico e poi ripiegai sul Thermafil perché il fornetto era più facile da trasportare rispetto alla siringa Obtura e il System-B o il Touch’n Heat, costava meno e riuscivo a farlo entrare nella mia valigetta imbottita da killer endodontico…

Senza aver ben chiari i criteri di selezione dei diametri dei Thermafil e di come gestire la lunghezza di lavoro, perché all’Univeristà avevano elegantemente glissato su questa tecnica, misi a intuito il primo thermafil 25 (sicuramente sottodimensionato visto che avevo un gauging di 25…) e incredulo per la semplicità guardai scettico la rx…sicuro di aver ricominciato la serie di risultati negativi iniziata nel reparto di endodonzia, rimasi sbalordito dalla mia prima cura canalare con sbuffetti! Ed era un premolare, neanche un monocanalare! Mica cotica!

Da quel momento capii di essere diventato un grande endodontista!

In realtà avrei compreso solo qualche anno dopo che il mio livello era ancora estremamente pietoso, ma quella esperienza mi ha fatto appassionare all’endodonzia.

Devo tutto ai Thermafil e non potrò mai rinnegarli.

Senonché, negli anni successivi, cominciai a sentire alcuni endodontisti sentenziare che il Thermafil andava bene per pochi casi o addirittura non andava bene per niente. E che un endodontista figo doveva usare la Tecnica dell’onda della condensazione continua di Buchanan.

In realtà non sono sicuro che questa tecnica sia di Buchanan, perché suona come una delle tecniche di arti marziali che negli anni ’80 usava un certo Kenshiro, della scuola di Hokuto….I giapponesi sono sempre avanti con la tecnologia…?

E comunque le quattro sentenze, che poi sono anche le 4 GRANDI BUGIE a cui fa riferimento il titolo del post, erano:

1 – “eh, ma se poi devi ritrattare i Thermafil sono cazzi…”

2 – “eh, ma se ti si denuda il carrier toccando il canale?”

3 – “eh, il problema è che col Thermafil fai fatica a mettere i perni e comunque non puoi metterli nella stessa seduta della chiusura canalare”.

4 – “eh, ma col Thermafil non puoi chiudere anatomie difficili come le biforcazioni, le IV classi di Weine, i canali confluenti…non hai controllo apicale!”

Quando sei neolaureato non ci sono cazzi. Le sentenze dei baroni dell’endodonzia sono dogmi, soprattutto se precedute dall’esclamazione “eh!”

In qualità di sedicente endodontista top, se usavo solo i Thermafil potevo essere solamente etichettato come endodontista sfigato e incompleto.

E io non volevo essere né sfigato, né incompleto, così comprai la Obturation Unit, della Sybron Endo.

La usai 3 volte.

Feci 3 chiusure di merda senza controllo alcuno, (e la mia mano era comunque diventata più sensibile…).

E per evitare di dover lasciare l’endodonzia a Federico, che nel mentre aveva il suo bel da fare a sconfessare i dogmi dei baroni chirurghi, che spesso iniziano con una esclamazione ancor più lunga, tipo “Eeeeeeehhhhh”, vendetti in perdita la magnifica Obturation Unit. ?

Ma da allora ho lavorato sempre di più…sapete, io non amo fare ferie…e lavoravo 6 giorni a settimana…

In un anno facevo 400 canali…poi 600…poi 800…

E sai com’è…io i perni dopo il Thermafil, dopo aver capito come fare, li mettevo…e non mi veniva via il carrier e i perni non si staccavano…all’inizio raffreddavo la gutta col crio spray, poi ho capito che basta condensarla con un plugger, prima di tagliare il carrier con una Post space bur della Dentsply…anche se so che questo non è possibile, per cui il carrier ricrescerà o mi si staccheranno tutti i perni da qui a qualche mese…Vedere un post space completamente deterso come questo è sicuramente un inganno…

E arrivandomi il microscopio ho cominciato a trovare anatomie assurde a josa…E le riuscivo a chiudere solo coi thermafil…anche se in realtà evidentemente credevo solo di farlo, perché era impossibile. Guarda questo primo premolare inferiore che ho ritrattato un mesetto fa…forcazione a 5 mm dal fondo del dente…in pratica una IV classe di Weine…Secondo te con cosa l’ho chiuso? ?

E avrò denudato senza saperlo una decina di migliaia di Thermafil… e anche se di cure me ne falliscono veramente poche di sicuro mi torneranno tutte indietro nei prossimi anni, perché si sa che se il Thermafil si denuda la cura fallisce per atti osceni in luogo endodontico.

Ah, e di Thermafil ne ho ritrattati a centinaia…ma di sicuro anche se il risultato diceva “sbuffo” in realtà creavo un canale parallelo al precedente, che era impossibile da ritrattare.

Guarda com’è difficile ritrattare i Thermafil e superare il muro del carrier…

Sicuramente ero solo fortunato o incompetente. O forse no?

O forse la verità è che bisogna sempre fare i fighi e propugnare le tecniche più complicate per sentirsi ancora endodontisti puri?

Del resto chi faceva lo specialista endo in passato era sicuramente uno cazzuto.

Ma quando in pochi anni escono sul mercato strumenti rotanti, rilevatori d’apice, tecniche di otturazioni veloci e l’endodonzia diventa alla portata di tanti, che cosa si racconta poi ai corsi un tempo affollati e ora in declino? “Ragazzi, la chiusura è una cavolata, infilate un bastoncino nel canale ed è fatta!”?

Eh no, bisogna creare l’ansia e il senso di inferiorità ed inadeguatezza nei discenti…Bisogna far capire che semplificare non va bene.

E così da anni quando vado a qualche corso o pubblico un caso su fb sento le solite tiritere. Quando parli di Thermafil tutti salgono in cattedra e ti snocciolano che non vanno bene…si denudano, non si ritrattano, per i perni è un casino, ecc…

Ragazzi ma li avete mai usati i Thermafil?!?!?! O parlate per frasi fatte?

Solo se lavori e vedi cosa fai puoi fare certe sparate. Se no stai zitto che fai più bella figura…

Intendiamoci, quando qualche endodontista di livello mi porta esempi scientifici di criticità lo ascolto, faccio le mie obiezioni e ci si confronta…Ma, signori miei, è molto più difficile e lungo per chiunque chiudere con l’Onda di condensazione continua che con Thermafil. E infatti alla fine tanti ripiegano sulle tecniche più esotiche, dal Gutta Condensor ai McSpadden pur di chiudere con gutta calda ma rifuggire il metodo difficile (l’onda di condensazione) o quello farlocco (i Thermafil).

In realtà con l’onda di condensazione continua o con la classica tecnica di Schilder le criticità sono molto di più. Tanto è vero che a me non è venuta bene una singola chiusura con questa tecnica, né da studente, né quando avevo un migliaio di canali trattati alle spalle.

Massimo rispetto per chi la sa usare in maniera veloce e impeccabile.

Di sicuro sarò cretino e incapace io…però nel frattempo ho vinto un Premio Lavagnoli, ho una pubblicazione sul Journal of Endodontics e posto casi in cui di canali in un molare ne trovo 6.

E lavoro col miglior microscopio al mondo.

E i casi non mi tornano indietro.

In endodonzia come nel resto dell’odontoiatria, bisogna selezionare le tecniche efficaci meno operatore-dipendente possibili. Se poi ci sarà quel caso ogni 50-100 in cui con un’altra tecnica avresti avuto una piccolissima marcia in più o avresti impiegato 5 minuti in meno lo si accetterà senza troppi patemi. Il 100% di successo tanto sarà sempre e solo una utopia. E comunque in quei casi sporadici in cui col Thermafil ti si crea qualche complicazione non è che falliscano per forza, eh?

Credo ci sarà modo di preparare qualche corsetto on-line sui Thermafil. Credimi, è una tecnica fenomenale! E con la buona pace di Kenshiro e della sua Tecnica dell’onda di condensazione continua, mi fido di più della tecnica inventata da Ben Johnson…che anche se dopato un record mondiale reale lo ha fatto e di velocità se ne intende!

Del resto sono un Silver Member di Style Italiano e credo nel motto del gruppo: Feasable, Teachable, Repeatable. Bisogna insegnare le cose che funzionano, semplici e meno operatore-dipendenti possibile, non inventarsi complicazioni e teorie per smontare le cose semplici che funzionano. Come i Thermafil. Se volessi imparare a utilizzarli ma non sai da dove iniziare ti suggerisco un interessante articolo di Enrico Cassai sul blog degli amici di Style Italiano su come utilizzarli! Clicca qui per leggerlo!

Alla prossima!

Stefano

P.S. Chiedo scusa a Steve Buchanan e Ben Johnson, due grandi maestri dell’endodonzia mondiale! Mi sono permesso di scherzare un po’…Nessuna intenzione di offendere!

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Oltre al piacere che spero possa darti vedere gratuitamente le fasi di un ritrattamento del genere e le modalità in cui viene eseguito, credo si possa usare questo caso per fare alcune considerazioni.

Sono personalmente sempre stato convinto di essere un bravo endodontista sin da dopo la laurea. All’inizio lavoravo a occhio nudo, usando saltuariamente e con scarsa soddisfazione un occhialino 3,5x senza luce coassiale, che migliorava di poco la mia visione dell’endodonto. Ma il fatto di trovare spesso il canale MV2 nel sesto superiore era la conferma migliore per la mia presunzione che gli ingrandimenti non fossero indispensabili e che io fossi un po’ un “prescelto” dell’endodonzia, uno dei pochi eletti che il quarto canale lo trova anche ad occhi chiusi.

Ed effettivamente, confrontando come lavoravo allora e come lo faccio adesso, in pratica era come se lavorassi davvero ad occhi chiusi!?

Dopo migliaia di canali e avendo cominciato ad usare sempre l’occhialino con luce coassiale prima, affiancandoci l’uso del microscopio poi, ho capito alcune cose.

Innanzitutto che da neolaureato ero effettivamente meglio della maggior parte dei dentisti che non hanno proprio idea di come si possa fare una devitalizzazione decente, non fosse altro che per la preparazione teorica che mi portavo dietro e per il fatto che usavo comunque la diga, la strumentazione meccanica e i thermafil. Ma ero comunque una sega.

La seconda cosa è che chi dice che non è indispensabile avere occhialini in primis (“non voglio rischiare di esserne dipendente”?) e il microscopio poi (“tanto riesco a fare tutto con gli occhialini!”) semplicemente non ha l’esperienza e i mezzi per poter fare queste affermazioni. E lo dico con senno di causa, perchè anche io l’ho fatto!?

La terza conclusione è che se sai cosa potresti o dovresti cercare e hai i mezzi per vedere quel che stai facendo, le cose non sono più così difficili.

L’endodonzia richiede sicuramente una certa abilità manuale, una grande precisione e molta molta pazienza.

E richiede di avere tutti gli strumenti che la tecnologia ci mette a disposizione. Strumenti rotanti in nichel titanio, rilevatore d’apice, irriganti adeguati, un sistema di condensazione a caldo, ecc…

Aggiungerei il microscopio e una cone beam per i casi più complessi.

Ma la chiave di volta per diventare un grande endodontista è SAPER IMMAGINARE!

Esatto, devi saper visualizzare prima di avere aperto il dente l’esatta strategia con cui risolverai il caso. Come un pilota visualizza e percorre ad occhi chiusi il circuito prima della partenza.

Devi prevedere tutte le difficoltà che ti troverai a fronteggiare.

Devi essere pronto a cercare anche le eccezioni, perchè i denti non sono fatti con lo stampino!

Una volta davo per scontato che tutti gli incisivi avessero un canale tranne qualche sporadico incisivo inferiore in cui trovavo quasi per caso due canali. I premolari inferiori avevano solo un canale, e quella famosa quarta classe di Weine del primo premolare inferiore presente nel 25% dei casi era un inutile spauracchio: nella mia testa di gran sapientone bastava percorrere il canale principale e ci pensavano gli irriganti a percorrere la forcazione e il Thermafil chiuderla.

I molari inferiori avevano 3 canali, tranne qualche primo molare con due canali distali.

Il primo molare superiore aveva quasi sempre il quarto canale ed era il mio cavallo di battaglia che mi etichettava come grande endodontista.

Solo che col tempo ho capito che i canali in più ci sono. E sono tanti, tantissimi. Solo che pochissimi sanno che possono esserci, e ancor meno sanno come trovarli.

Non ci credi? Dai un’occhiata a questa interessantissima pagina del sito del Dr. Mario Venturi: http://www.endodonziamauroventuri.it/Anatomia%20sistema%20canalare.htm

Ed ecco che ora se vedo una rx di un incisivo inferiore controllo subito se sia probabile che abbia due canali, cosa frequentissima.

Se un primo premolare superiore nella rx preoperatoria ha le radici un po’ strane potrebbe avere tre canali.

Se un primo premolare inferiore ha il canale che scompare a un certo punto è probabile che ci sia una quarta classe di Weine.

Il 50% dei primi molari inferiori ha un canale mesio centrale (middle mesial canal in inglese). E a volte lo hanno anche i secondi molari inferiori.

Il secondo molare superiore può avere due canali. O anche uno solo. E spesso ce lo dice la rx preoperaotoria.

Il secondo molare inferiore può avere un C-shaped canal.

Mentre il primo molare inferiore può avere una radice entomolare indipendente a livello disto-linguale.

E ho imparato che tante di queste anatomie le si può intuire capendo come leggere le rx, che, seppur bidimensionali, assumono ormai nella mia testa di endodontista esperto una certa “tridimensionalità”, proprio perchè ho imparato ad immaginare quale forma tridimensionale possa aver impresso sul supporto ai fosfori che utilizzo nel mio studio l’immagine che sto vedendo.

Certo, serve esperienza.

Ma a me nessuno ha mai spiegato come anticipare le anatomie particolari e sono convinto che avendo un buon maestro che ti spiega come farlo si possa imparare in meno tempo di quanto sia stato necessario a me.

Nei ritrattamenti, poi, se vedi cure non malvagie che sono fallite, devi imparare a ipotizzare cosa possa essere successo. Ed ecco che in un primo molare come quello del video che vedrai tra poco, con una cura non pessima, ma con una fistola linguale, io inizio il ritrattamento sapendo già che molto probabilmente ci sarà un canale mesio-centrale. Non vado semplicemente a ripercorrere i canali pensando che disinfettando un po’ meglio e mettendo la diga il granuloma scomparirà, perchè questo non accadrà quasi mai!

Per saper anticipare quel che si troverà serve l’esperienza, inutile dirlo. Ma a volte ci corre in aiuto una CBCT. Non sono tra coloro che ritiene che sarebbe meglio fare una CBCT a tutti i casi di endo per avere il maggior numero di informazioni possibile. Ma all’inizio può essere utile farla nei casi in cui, sapendo quale eccezione potrebbe esserci e intuendone la possibile presenza dalla rx preoperatoria, la CBCT ti può aiutare in maniera importante.

Ti faccio un esempio.

Se vedo un premolare inferiore che radiograficamente sembra trattato bene, ma con un grosso granuloma, devo pensare a una frattura verticale o a un secondo canale. Le prime volte che andavo alla ricerca di un secondo canale lo facevo sempre in direzione vestibolare. Ho scoperto solo dopo aver perforato un paio di premolari che il secondo canale nei premolari inferiori è sempre linguale. All’inizio ti sembra impossibile, perchè guardando il dente dall’altro ti sembrerà di perforarlo allargandoti lingualmente. Ma con la CBCT alla mano e una perforazione già fatta vestibolare capisci in fretta come sono fatti i premolari inferiori con due canali e alla fine del trattamento vedrai che aprendo la camera nella maniera corretta per un caso del genere, questi sono ben centrati nel dente, anche se prima sembrava impossibile. E lo capisci meglio se ti immagini di aprire un dente come questo.

Capisci perchè non puoi trovare questo canale se non sai che esiste e che se è presente sta in quel punto assurdo!? Parleremo sicuramente dei premolari inferiori in altri post.

Per il momento mi premeva darti un consiglio.

Pensa sempre che ci possano essere le eccezioni. I canali in più ci sono fino a prova contraria.

Se parti pensando che non tratti tanti denti e quindi non puoi essere così sfortunato da trovare un premolare con tre canali, non lo troverai mai. Ma avrai molti fallimenti.

Anzi, non avrai fallimenti e rimarrai convinto di questo perchè i tuoi pazienti saranno andati da un altro dentista.

Unica magra consolazione per te e disgrazia per i pazienti: probabilmente chi ti seguirà non sarà tanto meglio di te: purtroppo ad oggi i dentisti continuano a non saper fare endodonzia, nonostante i mezzi che abbiamo a disposizione la rendano molto più semplice che per Schilder e i padri dell’endodonzia moderna.?

Il mio professore di endodonzia all’università si faceva pagare a canale e diceva che solo così si è motivati a trovarli. Non so dirti se questo sia vero. Io i canali li trovo per passione e perchè l’endodonzia è divertente se sai fare qualcosa che gli altri non sanno fare.

E paradossalmente riconosco che le cure canalari possono fallire più adesso che da neolaureato. Perchè ai tempi non facevo le rx di controllo a distanza. E perchè probabilmente anche qualche mio fallimento iniziale non l’ho visto perchè il paziente è andato da un altro dentista.

Come mio solito mi sono dilungato. Ti lascio al video promesso.

Si tratta di un 3.6 con tre canali distali e tre mesiali. Il dente aveva una fistola a livello linguale sulla radice mesiale. I canali disto-linguale e disto-centrale confluivano e li ho trasformati in un unico canale con un apice grande e un accesso favorevole che mi ha convinto a chiuderli con la Biodentine. Gli altri canali sono stati chiusi con Thermafil.

Spero di trasmetterti l’emozione che a me personalmente dà il portare a termine un caso del genere. L’endodonzia è bella se sai come farla. Buona visione e alla prossima!

Stefano

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